医学影像诊断入门：小儿肝母细胞瘤 CT 课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：小儿肝母细胞瘤CT课件01前言前言作为儿科影像科的一名护士，我常跟着带教老师参与小儿腹部肿瘤的影像诊断工作。在儿童肝脏恶性肿瘤中，肝母细胞瘤（Hepatoblastoma,HB）占比超过60%，是婴幼儿最常见的肝脏原发恶性肿瘤，好发于5岁以下儿童，其中1-3岁为发病高峰。记得第一次接触这类病例时，看着家长攥着CT片的手不住发抖，听着孩子因为腹痛蜷缩在妈妈怀里小声抽噎，我便深刻意识到：精准的影像诊断不仅是临床治疗的“眼睛”，更是患儿家庭抓住希望的第一步。肝母细胞瘤的早期症状隐匿，多以腹部包块、食欲下降或体重不增为首发表现，容易被家长误以为是“消化不良”。而CT检查凭借其高分辨率、快速成像的特点，能清晰显示肿瘤的位置、大小、与周围组织的关系及有无转移，是目前诊断肝母细胞瘤的核心影像学手段。今天，我想结合去年经手的一个典型病例，从影像诊断到护理全程，和大家分享小儿肝母细胞瘤的CT特征及护理要点，希望能为刚入行的同仁提供一点临床思路。02病例介绍病例介绍去年春天，我在儿科门诊遇到了3岁的小宇。他妈妈抱着他走进诊室时，小宇的小脸苍白，原本圆乎乎的肚子明显膨隆，右腹部能摸到一个质硬的包块。“医生，孩子最近半个月总说肚子疼，不爱吃饭，体重还降了2斤，我一开始以为是积食，可摸起来肚子里有个硬疙瘩……”小宇妈妈的声音带着哭腔。门诊医生初步触诊后，开具了腹部超声和血清甲胎蛋白（AFP）检查。超声提示“肝右叶实性占位，大小约7.2cm×6.5cm，边界欠清”，AFP结果高达8960ng/mL（正常＜20ng/mL），高度怀疑肝母细胞瘤。为进一步明确肿瘤范围及转移情况，我们为小宇安排了上腹部增强CT检查。病例介绍CT扫描时，小宇因为害怕一直哭闹，我蹲在检查床旁，握着他的小手说：“小宇最勇敢啦，咱们做个‘找宝藏’的游戏，机器会轻轻抱抱你，数到10就结束哦！”在妈妈的安抚和我的引导下，小宇终于安静下来。CT图像显示：肝右叶可见一类圆形低密度肿块（平扫CT值约35HU），边界尚清，周围可见线样稍高密度包膜；增强扫描动脉期肿块呈不均匀强化（CT值约68HU），可见迂曲肿瘤血管，门脉期强化程度减退（CT值约52HU），呈“快进快出”表现；肿块未侵犯门静脉主干，肝门及腹膜后未见肿大淋巴结，肺窗未见转移灶。结合AFP显著升高，最终诊断为肝母细胞瘤（上皮型，Ⅰ期）。03护理评估护理评估明确诊断后，小宇转入儿科肿瘤病房，我们立即启动了系统的护理评估。生理评估小宇体温36.8℃，心率110次/分（稍快，与焦虑有关），呼吸24次/分，血压90/55mmHg（正常范围）。腹部触诊：右上腹可触及7cm×6cm质硬包块，活动度差，轻压痛；肝区叩击痛（+）；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。实验室检查：血红蛋白105g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（偏低），ALT45U/L（轻度升高），提示肿瘤可能影响肝功能；凝血功能正常（PT12.3s，APTT32.1s），无出血倾向。心理社会评估小宇虽年仅3岁，但已能感知“生病”带来的不适，对穿白大褂的医护人员、陌生的病房环境非常抗拒，表现为哭闹、拒绝治疗（如静脉穿刺时挣扎）。家长方面，小宇妈妈是全职主妇，爸爸在外地打工，奶奶陪同照顾；妈妈因自责“没早发现”而情绪低落，反复询问“能治好吗？”“会不会留后遗症？”，睡眠质量差（夜间每2小时醒一次查看孩子）；家庭经济状况一般，对后续手术及化疗费用存在担忧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：急性疼痛与肿瘤生长牵拉肝包膜有关：依据为小宇主诉“肚肚疼”，哭闹时蜷缩腹部，NRS疼痛评分（儿童版）3分（0-10分，3分为轻度疼痛）。营养失调（低于机体需要量）与肿瘤消耗、食欲下降有关：依据为近2周体重下降1kg（原体重15kg），白蛋白降低，血红蛋白轻度减少。焦虑（家长）/恐惧（患儿）与疾病诊断、陌生环境有关：依据为家长反复询问病情、睡眠差；患儿抗拒治疗、依恋母亲。潜在并发症：肿瘤破裂出血、感染、肝功能不全：肝母细胞瘤血供丰富，肿块较大（＞5cm）时存在破裂风险；化疗后骨髓抑制可能导致感染；肿瘤压迫或浸润肝组织可能影响肝功能。05护理目标与措施目标1周内患儿疼痛评分≤2分；2周内体重稳定或增加0.5kg；家长焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）；住院期间无并发症发生。措施疼痛管理21评估：每4小时采用FLACC量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性）评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质及诱因（如体位改变、按压腹部）。药物干预：疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（10mg/kg），用药后30分钟评估效果，观察有无恶心、皮疹等不良反应。非药物干预：为小宇提供喜欢的卡通玩具（小熊玩偶），播放儿歌分散注意力；调整体位（半卧位减轻腹部张力）；用温毛巾轻敷腹部（40℃，每次10分钟）。3措施营养支持饮食指导：与营养师协作制定高能量、高蛋白、易消化饮食（如鱼泥粥、蒸蛋、酸奶），少量多餐（每日6餐）；避免油腻、产气食物（如炸鸡、豆类）。静脉补充：针对白蛋白降低（32g/L），遵医嘱输注人血白蛋白10gQOD，输注时控制速度（1-2ml/min），观察有无过敏反应（皮疹、呼吸困难）。食欲促进：鼓励家长带小宇参与“选餐”（如用卡通餐具装饭），餐前播放《吃饭歌》营造愉快氛围；必要时遵医嘱使用胃蛋白酶合剂（2.5mltid）。措施心理护理患儿：每日固定时间由责任护士（我）陪伴，通过“医生玩具屋”游戏（用玩具听诊器、压舌板模拟检查）降低陌生感；允许妈妈24小时陪护，增加安全感。家长：每日晨间护理时预留10分钟与妈妈沟通，用通俗语言讲解病情（如“肿瘤像小种子，现在还没长大，手术能摘掉”）；分享成功病例（同病房类似患儿术后恢复良好）；联系社工评估经济需求，协助申请儿童肿瘤基金会援助。措施并发症预防1肿瘤破裂：限制小宇剧烈活动（如跑跳、攀爬），穿宽松衣物避免腹部受压；观察有无突发剧烈腹痛、面色苍白、血压下降（警惕内出血），床旁备急救药品（肾上腺素、止血敏）。2感染：严格手卫生（接触患儿前用速干手消），限制探视（每日≤2人）；监测体温Q4h，化疗后复查血常规（WBC＜1.0×10⁹/L时保护性隔离）。3肝功能维护：观察皮肤、巩膜有无黄染，尿色是否加深；遵医嘱予护肝片（0.3gtid），避免使用肝毒性药物（如退热药选用对乙酰氨基酚而非布洛芬）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在小宇住院第7天，我们遇到了一次“有惊无险”的并发症——化疗后骨髓抑制。小宇接受了第一疗程化疗（顺铂+5-氟尿嘧啶），第5天复查血常规提示WBC1.2×10⁹/L（中性粒细胞0.5×10⁹/L），血小板85×10⁹/L。观察要点感染迹象：监测体温（小宇当天下午体温37.8℃），检查口腔（有无溃疡）、肛周（有无红肿）、穿刺点（有无渗液）。出血倾向：观察皮肤有无瘀点瘀斑，牙龈、鼻腔有无出血，大便颜色（有无黑便）。护理措施1保护性隔离：将小宇转入单人间，房间每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液擦拭Q6h；医护人员接触前戴口罩、手套。2升白治疗：遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）100μgQD，用药后3天复查WBC升至3.5×10⁹/L。3成分输血：血小板＜50×10⁹/L时输注单采血小板1U，输注前核对血型，输注中观察有无寒战、皮疹。4口腔护理：用生理盐水+制霉菌素（10万U/ml）漱口Q6h，小宇不配合时用棉签蘸取药液轻擦口腔黏膜。5经过5天针对性护理，小宇的血常规逐渐恢复，体温正常，未发生严重感染或出血，顺利进入手术准备阶段。07健康教育健康教育小宇确诊后，家长对“为什么会得这个病？”“手术后要注意什么？”“复查频率是多少？”等问题非常关注。我们通过“一对一讲解+图文手册+出院随访”模式开展健康教育，重点内容如下：疾病知识向家长解释肝母细胞瘤的病因（可能与胚胎发育异常、WNT信号通路突变有关），强调AFP是关键预后指标（术后每2周复查，正常后每1-3月复查），CT/MRI用于评估肿瘤复发（术后3个月、6个月、1年各查1次）。围手术期指导术前教会家长为小宇练习腹式呼吸（用手轻压腹部，吸气鼓腹，呼气缩腹），以减少术后咳嗽引起的疼痛；术后指导保持伤口干燥（避免沾水），观察有无渗液、红肿；强调“早下床”（术后24小时可床边坐，48小时可扶走）以预防肠粘连。长期管理STEP1STEP2STEP3饮食：术后3个月内避免高脂饮食（如肥肉、油炸食品），逐渐过渡至正常饮食；多吃富含维生素的蔬菜（如菠菜、胡萝卜）。活动：3个月内避免剧烈运动（如游泳、跳绳），6个月后可恢复正常活动，但需避免腹部撞击。心理：鼓励家长多陪伴小宇，避免过度保护（如“这也不能碰、那也不能玩”），必要时联系儿童心理医生。紧急情况识别告知家长若小宇出现“突发腹痛、呕吐、精神差”或“皮肤发黄、尿色变深”，需立即就诊，警惕肿瘤复发或肝功能异常。08总结总结回想起小宇出院那天，他举着我送的“勇敢宝宝”奖状，奶声奶气地说：“护士阿姨，我还要来玩！”小宇妈妈红着眼眶说：“谢谢你们，让我们从绝望一步步看到希望。”这让我更深切地体会到：小儿肝母细胞瘤的诊疗是一场“多学科