门诊病历书写规范及制度

PAGE门诊病历书写规范及制度一、总则（一）目的为规范门诊病历书写行为，提高门诊医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本规范及制度。（二）适用范围本规范及制度适用于本医疗机构所有从事门诊医疗工作的医师、护士及相关工作人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊病历应如实反映患者病情、诊疗过程及结果，严禁隐匿、伪造、篡改或者销毁病历资料。2.尊重患者权益。保护患者隐私，避免对患者造成不必要的伤害和不良影响。3.便于医疗质量控制和医疗信息统计分析。病历书写应符合医疗质量管理要求，便于医疗管理部门进行质量监控和数据分析。二、门诊病历书写基本要求（一）书写人员资质1.门诊病历由经注册的执业医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2.医师应具备扎实的医学专业知识和临床技能，严格按照本规范及制度进行病历书写。（二）书写内容要求1.门诊病历应包括首页、病历记录、检查检验报告、医嘱单等内容。首页应填写患者基本信息、就诊日期、科室、诊断等；病历记录应详细记录患者的症状、体征、诊断、治疗经过等；检查检验报告应粘贴或附在病历相应位置；医嘱单应准确记录医师下达的各项医嘱。2.病历记录应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征、诊断、治疗等可以使用外文。3.病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（三）书写时间要求1.门诊病历应在患者就诊时及时书写。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.对需复诊的患者，应在复诊时及时更新病历记录。（四）书写格式要求1.病历首页应按照规定格式填写，不得漏项。2.病历记录应按照病情发展顺序书写，重点突出，层次分明。一般应包括主诉、现病史（起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况）、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。3.诊断应明确、规范，按照疾病的主次顺序列出。在诊断后应注明诊断依据。4.治疗计划应包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等内容，并注明治疗的具体方法、剂量、疗程等。三、门诊病历书写具体规范（一）首页书写规范1.患者基本信息应填写准确、完整，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式、身份证号码等。2.就诊日期应填写年、月、日、时、分。3.科室应填写患者就诊的具体科室。4.诊断应按照疾病诊断的书写规范填写，主要诊断在前，次要诊断在后。诊断应尽可能明确，避免使用模糊诊断。（二）病历记录书写规范1.主诉主诉是患者就诊的主要原因和最明显症状（或体征），应简明扼要，一般不超过20个字。主诉应能导出第一诊断，应避免使用诊断术语。2.现病史现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。应详细记录患者症状的特点，如部位、性质、程度、持续时间、缓解因素等。记录病因与诱因时，应尽可能明确。病情的发展与演变应记录病情的变化情况，如症状加重或缓解的因素、有无新的症状出现等。伴随症状应详细记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，这对明确诊断和鉴别诊断有重要意义。诊治经过应记录患者本次就诊前的诊疗情况，包括就诊时间、地点、诊断、治疗方法及疗效等。3.既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。应详细询问患者既往的疾病史，包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。记录既往疾病的诊断时间、治疗情况及目前是否有后遗症等。4.个人史个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。应根据患者的具体情况进行询问和记录，对某些疾病的诊断有重要参考价值。5.家族史家族史是指患者家族中有关成员的健康状况。应询问患者家族中是否有遗传性疾病、传染病等患者，记录家族成员的患病情况及与患者的关系。6.体格检查体格检查应按照系统顺序进行，全面、细致、准确地记录检查结果。检查结果应使用规范的医学术语描述，避免使用模糊或不确定的语言。对重要的阳性体征和阴性体征应详细记录，并注明部位、性质、程度等。7.辅助检查辅助检查应记录患者本次就诊时进行的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。检查报告应粘贴或附在病历相应位置，并注明检查日期、检查机构等。对检查结果的分析和评价应客观、准确，有助于诊断和治疗。8.诊断诊断应明确、规范，按照疾病诊断的书写规范填写。主要诊断应根据患者的主要症状、体征及辅助检查结果确定，次要诊断应列出与主要诊断相关的其他疾病。在诊断后应注明诊断依据，包括病史、症状、体征、辅助检查结果等。9.治疗计划治疗计划应根据患者的诊断和病情制定，包括药物治疗、手术治疗、其他治疗等内容。药物治疗应注明药物名称、剂量、用法、疗程等；手术治疗应注明手术名称、手术时间、手术医师等；其他治疗应注明治疗方法、治疗时间等。治疗计划应具有针对性和合理性，充分考虑患者的病情、身体状况、经济状况等因素。（三）检查检验报告书写规范1.检查检验报告应按照规定格式填写，包括检查检验项目、结果、报告日期、报告机构等内容。2.报告结果应准确、清晰，使用规范的计量单位和医学术语。3.检查检验报告应由具有相应资质的检验人员或检查人员出具，并签名确认。4.报告应及时发放给患者或医师，确保医疗工作的顺利进行。（四）医嘱单书写规范1.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或门诊病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。3.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。4.医嘱内容应准确、规范，包括药物名称、剂量、用法、检查检验项目、治疗措施等。5.医嘱应注明开具时间，具体到分钟。6.医师开具医嘱后，护士应及时执行，并在执行时间栏内签名。7.对有疑问的医嘱，护士应及时与医师沟通，确认无误后再执行。8.医嘱执行后，应在相应的医嘱单上注明执行情况，如已执行、未执行等。四、门诊病历质量控制与管理（一）质量控制组织1.成立门诊病历质量控制小组，由医疗机构医疗质量管理部门负责人、门诊科室主任、护士长及资深医师组成。2.质量控制小组负责制定门诊病历质量控制标准和考核办法，定期对门诊病历进行检查和评估。（二）质量控制标准1.病历书写应符合本规范及制度的要求，内容完整、准确。2.病历记录应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.使用医学术语规范，诊断明确，治疗计划合理。4.检查检验报告粘贴或附在病历相应位置，报告结果准确、清晰。5.医嘱单书写规范，医嘱内容准确、完整，执行及时。（三）质量检查与评估1.质量控制小组定期对门诊病历进行随机抽查，每月至少抽查一定数量的病历。2.按照质量控制标准对病历进行逐项检查，发现问题及时记录，并进行评分。3.对病历质量进行综合评估，分为优秀、合格、不合格三个等级。优秀病历应符合质量控制标准，书写规范、完整、准确；合格病历基本符合要求，但存在一些minor问题；不合格病历存在较多不符合标准的问题。4.对检查结果进行汇总分析，找出存在的共性问题和薄弱环节，提出改进措施。（四）反馈与改进1.质量控制小组将病历质量检查结果及时反馈给相关医师和科室，对存在问题的病历进行详细说明。2.医师应针对反馈的问题及时进行整改，提高病历书写质量。3.医疗机构应定期对病历质量改进情况进行跟踪检查，确保改进措施得到有效落实。4.根据病历质量检查结果，对表现优秀的医师和科室进行表彰和奖励，对病历质量不合格的医师进行批评教育，并采取相应的处罚措施，如暂停处方权、扣发绩效奖金等。五、门诊病历的保管与查阅（一）保管要求1.门诊病历由医疗机构指定的部门或科室负责集中保管。2.病历应按照时间顺序、科室分类存放，便于查阅和管理。3.病历保管期限应按照相关法律法规和行业标准执行，一般不少于规定年限。4.对电子病历应进行备份，确保数据安全。（二）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅门诊病历时，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病历保管部门查阅。2.查阅病历应在指定地点进行，不得擅自将病历带出保管部门。3.查阅人员应爱护