医院病历管理制度规范

PAGE医院病历管理制度规范一、总则（一）目的为加强医院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元以及与病历管理相关的工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：病历管理应严格遵守国家法律法规，确保病历的真实性、完整性和合法性。2.准确性原则：病历记录应准确、客观、及时，如实反映患者的病情及诊疗过程。3.保密性原则：保护患者隐私，严格控制病历的查阅、复印和使用范围。4.完整性原则：病历应涵盖患者从就诊到出院全过程的医疗信息，不得缺失重要内容。二、病历的分类与组成（一）分类1.门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等，记录患者门诊就诊情况。2.住院病历：涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单等。（二）组成1.首页信息：包含患者基本信息、住院信息、诊断信息等，是病历的重要索引。2.病程记录：由经治医师书写，反映患者病情变化、诊疗措施及效果评估等。3.手术记录：详细记录手术过程、术中情况及术后处理等。4.护理记录：护士对患者护理过程的记录，包括生命体征、护理措施等。5.检验检查报告：各种实验室检查、影像学检查等结果的汇总。6.医嘱单：医生下达的治疗、检查、用药等医嘱。三、病历的书写规范（一）基本要求1.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门诊病历书写规范1.初诊病历：应记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等。诊断应明确，处理意见应具体。2.复诊病历：重点记录前次诊疗后的病情变化、治疗效果、药物不良反应等，补充必要的检查，调整诊断和治疗方案。（三）住院病历书写规范1.住院病案首页：应按照卫生部统一制定的格式填写，内容准确、完整。2.入院记录：由住院医师书写，应在患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。3.病程记录：首次病程记录：应在患者入院8小时内完成，由经治医师书写。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录：对患者病情变化及诊疗过程的记录，应及时、准确。主治医师应至少3天对病程记录进行一次检查、分析、签名。上级医师查房记录：主治医师查房记录应于查房后24小时内完成，上级医师查房记录应及时完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、危重病例，应及时组织讨论。讨论记录应详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、病情简介、讨论意见等。会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应详细填写患者病情及会诊目的，会诊意见应由会诊医师书写，明确诊断及治疗建议。4.手术记录：手术医师应在术后24小时内完成手术记录。内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理等。5.护理记录：护士应及时、准确地记录患者的护理情况，包括生命体征、出入量、病情变化、护理措施及效果等。护理记录应使用专用护理记录单，采用PIO格式书写。6.检验检查报告：检验检查科室应及时出具报告，并保证报告内容准确、完整。报告结果应及时归入病历。四、病历的审核与修改（一）审核1.科室内部审核：各科室应建立病历审核制度，由上级医师对下级医师书写的病历进行审核。审核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等。2.医务科审核：医务科定期对全院病历进行抽查审核，并对存在问题的病历提出整改意见。（二）修改1.对于审核中发现的问题，病历书写人员应及时修改。修改应遵循上述书写规范中的要求，确保病历质量。2.修改后的病历应再次进行审核，确认无误后方可归档。五、病历的归档与保管（一）归档1.病历完成后，应按照规定的顺序整理、装订，及时归档。2.门诊病历由挂号室负责收集、整理、归档，住院病历由病房护士站负责收集、整理、归档。（二）保管1.医院应设置专门的病历档案室，配备必要的设施设备，确保病历的安全保管。2.病历应按照年份、科室分类存放，便于查阅。3.住院病历的保管期限按照国家规定执行，一般不少于30年。门诊病历的保管期限由医院自行确定，但应满足医疗纠纷处理等需要。六、病历的查阅与复印（一）查阅1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病历档案室查阅。2.查阅病历应在指定地点进行，不得擅自将病历带出档案室。查阅人员应爱护病历，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历。（二）复印1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因需要复印病历的，应填写复印申请表，并提供有效身份证明。2.医疗机构应在接到申请后及时提供复印服务，并在复印病历的每一页上加盖医疗机构证明印记。3.复印的病历内容应包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单等客观病历资料。主观病历资料如病程记录等，患者及其家属不得复印，但可以在医患双方在场的情况下进行封存。七、病历的封存与启封（一）封存1.医患双方在医疗活动中发生争议时，对于涉及医疗纠纷的病历，医疗机构应在医患双方在场的情况下进行封存。2.封存的病历可以是原件，也可以是复印件，但应保证内容完整、真实。封存的病历应妥善保管，不得擅自启封。（二）启封1.病历封存后需要启封的，应由医患双方共同在场启封。启封后的病历应继续按照规定保管。2.涉及医疗事故技术鉴定的病历，在鉴定结束后，按照相关规定处理。八、病历的质量控制与考核（一）质量控制1.医院建立病历质量控制体系，定期对病历质量进行检查、评估。2.质量控制部门应制定病历质量检查标准，采用随机抽查与重点检查相结合的方式，对病历质量进行全面监控。（二）考核1.将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历书写质量高、符合规范的医务人员给予奖励。2.对病历质量不符合要求的医务人员进行批评教育、培训指导，并根据情节轻重给予相应的处罚。九、病历的安全与保密（一）安全1.加强病历档案室的安全管理，配备防盗、防火、防潮、防虫等设施设备。2.定