住院病历书写规范制度

PAGE住院病历书写规范制度一、总则（一）目的为加强住院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本规范制度。（二）适用范围本规范制度适用于本公司/组织内所有参与住院病历书写、审核、管理的医务人员及相关工作人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、住院病历书写内容及要求（一）住院病历首页1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系人姓名、联系人关系、联系电话等，应确保信息准确无误。2.入院途径：明确患者是急诊入院、门诊入院、转院、其他等。3.入院时间、出院时间、住院天数：准确记录患者的出入院时间，住院天数为实际住院的日历天数。4.入院诊断、出院诊断：诊断应明确、规范，按照疾病的主次顺序排列，主要诊断填写在首页最上方。诊断依据应充分，有相应的检查、检验结果支持。5.手术及操作：记录手术及操作名称、日期、术者等信息，手术及操作名称应规范准确。6.病理诊断：如有病理检查结果，应详细记录病理诊断内容。7.根据实际情况填写其他相关信息，如过敏史、输血史等。（二）病程记录1.首次病程记录患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、专科情况、辅助检查等内容的简要概括。病例特点：对患者病史、症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，提炼出具有诊断意义的关键信息。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断及诊断依据，同时对可能的鉴别诊断进行分析讨论。诊疗计划：包括进一步的检查项目、治疗措施、护理要求、病情观察重点等内容。首次病程记录由经治医师书写，应当在患者入院8小时内完成。2.日常病程记录病情变化记录：每天记录患者的病情变化情况，包括症状、体征的改变，生命体征的监测结果，各种检查、检验结果的回报等。如病情有突发变化，应及时记录，并详细描述变化过程及采取的相应措施。诊疗措施调整：根据病情变化，及时调整治疗方案，记录调整的原因、具体措施及效果观察。上级医师查房记录：上级医师查房时，经治医师应及时记录查房意见，包括对病情的分析、诊断的补充或修正、治疗方案的指导等内容。上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。会诊记录：当患者病情需要会诊时，应及时将会诊情况记录在病程中，包括会诊科室、会诊医师、会诊意见等内容。会诊申请单应附在病程记录之后。转科记录：患者转科时，转出科室应书写转科记录，包括患者一般情况、转出原因、目前病情、诊疗经过、转科注意事项等内容。转入科室应在患者转入后及时书写转入记录，内容与转出记录相衔接，并对患者后续诊疗提出计划。阶段小结：患者住院时间较长时，应定期进行阶段小结，总结本阶段的病情变化、诊疗经过、目前情况等内容，一般每月或每两个月进行一次。阶段小结由经治医师书写，主治医师审阅签字。抢救记录：患者进行抢救时，应及时书写抢救记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。术前小结：手术患者应书写术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前小结由经治医师书写，主治医师审核签字。术后病程记录：手术后应及时书写术后病程记录，内容包括手术时间、术中情况、术后诊断、术后处理措施、伤口情况、引流情况、生命体征监测等内容。术后病程记录应由经治医师书写，连续记录至患者出院。（三）医嘱单1.长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等内容。长期医嘱内容应准确规范，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗、特殊治疗、检查检验等项目。2.临时医嘱单：记录医师下达的临时医嘱内容，包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应在短时间内执行，如手术、检查、检验、用药等，执行后应及时记录执行时间和执行护士签名。3.医嘱的开具、审核、执行应严格按照相关规定进行，确保医嘱的准确性和及时性。医师开具医嘱后，护士应及时核对并执行，如有疑问应及时与医师沟通。（四）辅助检查报告1.各种实验室检查报告：如血常规、尿常规、生化检查、免疫检查、微生物检查等报告，应及时粘贴在病历相应位置，并注明检查日期、检查项目、检查结果等信息。检查报告应由具有资质的检验机构出具，报告结果应准确可靠。2.影像学检查报告：如X光、CT、MRI、超声等检查报告，应按照顺序排列，粘贴在病历中，并标注检查部位、检查日期、检查结果等内容。影像学检查报告应由具备相应资质的医疗机构出具，报告图像应清晰可辨，诊断结论应明确。3.其他特殊检查报告：如心电图、内镜检查、病理检查等报告，应妥善保存并完整记录在病历中，报告内容应包括检查过程、检查结果、诊断意见等信息。（五）护理记录1.体温单：记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等生命体征及相关信息，应按照规定的格式和要求填写，数据准确，绘制清晰。2.护理记录单：详细记录患者的护理情况，包括病情观察、护理措施、护理效果等内容。护理记录应及时、准确、客观，体现护理工作的连续性和动态性。护理记录单应根据患者的病情变化适时记录，一般一级护理患者至少每天记录1次，二级护理患者至少每2天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次。病情变化时应随时记录。三、住院病历书写质量控制与审核（一）质量控制1.科室成立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括主治医师、护士长等。负责对本科室病历质量进行定期检查和不定期抽查，发现问题及时督促整改。2.经治医师在完成病历书写后，应进行自我检查，确保病历内容完整、准确、规范。主治医师应加强对下级医师病历书写的指导和审核，及时纠正存在的问题。3.医院定期组织病历质量评比活动，对病历书写质量优秀的科室和个人进行表彰奖励，对存在严重问题的病历进行全院通报批评，并责令相关责任人限期整改。（二）审核1.住院病历实行三级审核制度。经治医师完成病历书写后，首先由主治医师进行审核，提出修改意见并签字确认。然后由科室主任进行终末审核，对病历的整体质量进行把关，审核通过后签字。2.医院设立病历质量监控部门，定期对归档病历进行抽查审核。对审核中发现的问题及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况。3.审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面。重点检查病历书写是否符合相关法律法规和行业标准，诊断是否明确，治疗措施是否合理，病程记录是否及时、准确，医嘱是否规范等。四、住院病历的保存与管理（一）保存期限住院病历的保存期限按照相关法律法规执行。一般情况下，住院病历应保存不少于30年。（二）保存方式1.纸质病历应按照规定的顺序整理装订，装入病历夹妥善保存。病历夹应标明患者姓名、住院病历号、科室等信息，便于查找和管理。2.电子病历应进行备份存储，存储介质应安全可靠，防止数据丢失或损坏。电子病历系统应具备完善的权限管理功能，确保病历信息的安全性和保密性。（三）借阅与复印管理1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应填写借阅申请表，经所在科室主任批准后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅病历应在规定时间内归还，不得转借他人，不得在病历上涂改、标记、拆散、损坏。2.患者或其代理人、保险机构等需要复印病历的，应按照相关规定办理复印手续。病案管理部门应认真核对申请人身份，复印病历应完整、清晰，并加盖医疗机构病历复印专用章。五、培训与教育1.医院定期组织医务人员参加住院病历书写规范培训，培训内容包括相关法律法规、行业标准、病历书写基本要求、常见问题分析等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式，提高医务人员的病历书写水平。2.