《心理咨询知情同意书》

《心理咨询知情同意书》第一章总则1.1制定依据本（以下简称“本同意书”）依据《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》《心理治疗规范（2021版）》《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则（第二版）》以及北京市卫健委《心理咨询机构设置标准（试行）》制定，适用于北京北辰心智心理咨询有限公司（以下简称“本机构”）旗下所有直营及合作服务点。1.2适用对象凡在本机构接受面对面、视频、语音、文字或任何混合形式心理咨询的来访者（含未成年人监护人），均须于首次服务前签署本同意书并手持原件拍照存档，否则咨询师不得开展任何专业工作。1.3生效与更新本同意书自双方签字盖章之日起生效，有效期覆盖整个咨询周期。若国家法律法规或行业规范调整，本机构将于7日内在官网公示修订条款，并以短信+邮件双重方式通知来访者；若来访者7日内未提出书面异议，则视为自动接受更新内容。第二章服务内容与形式2.1服务范围本机构仅提供心理评估、心理咨询、心理教育及转介服务，不开展药物处方、诊断性评估或司法精神病鉴定。若来访者疑似精神障碍，咨询师将启动转介预案，协助联系具备精神科执业资质的合作医院。2.2咨询形式与时长2.2.1面对面：50分钟/节，使用标准咨询室，配备双向摄像头及录音笔（仅用于内部督导，不对外披露）。2.2.2视频：50分钟/节，采用腾讯会议企业版，开启端到端AES256加密，后台默认关闭云录制；如确需录制，须另行签署《视频录制补充协议》。2.2.3文字/语音：30分钟/节，使用本机构自研“北辰心智”小程序，所有数据存储在阿里云华东5节点，符合等保三级。2.3咨询目标与计划首次咨询结束前，咨询师须与来访者共同填写《咨询目标确认表》，列明主诉、预期目标、预计次数、评估工具（如SCL90、PHQ9、GAD7）及风险等级。若计划次数>12次，须在第12次前进行中期评估并重新确认目标。第三章双方权利与义务3.1来访者权利a)有权了解咨询师姓名、学历、受训背景、注册系统编号（如中国心理学会注册系统、国家二级心理咨询师证书编号）。b)有权随时提出更换咨询师，本机构在3个工作日内完成匹配并免费安排一次30分钟衔接访谈。c)有权查阅本人个案记录（不含督导记录），须提前48小时书面申请，由首席伦理官审批后提供脱敏复印件。3.2来访者义务a)如实提供个人资料，包括既往精神障碍史、服药史、家族自杀史、司法纠纷史；若故意隐瞒导致意外，本机构免责。b)按预约时间提前5分钟到达（线上提前2分钟登录），迟到≤15分钟仍按整节收费；迟到>15分钟视为爽约，按3.3.2处理。c)禁止在咨询室内录音录像，违者咨询师有权立即终止当节服务，费用不退，并保留追究法律责任权利。3.3本机构权利a)对违反3.2b、3.2c情节严重者，可单方暂停服务并扣除剩余费用30%作为违约金。b)若来访者出现自杀、他杀或重大传染性疾病风险，咨询师可突破保密限制，启动《重大风险应急预案》（详见第七章）。3.4本机构义务a)咨询师须每年完成≥40小时继续教育学分，其中伦理与法律课程≥8小时，否则不得继续接案。b)建立三级督导制度：新手咨询师（<500小时）每2节接受1次个体督导；成熟咨询师（500–2000小时）每月1次团体督导；资深咨询师（>2000小时）每季度1次同辈督导。督导过程须隐去可识别信息。第四章收费标准与退费规则4.1收费价目（人民币）|咨询师级别|面对面|视频|文字/语音|||||||实习咨询师（硕士在读）|300元/节|250元/节|150元/节||初级咨询师（≤3年）|500元/节|450元/节|250元/节||中级咨询师（3–8年）|800元/节|700元/节|400元/节||资深咨询师（>8年）|1200元/节|1000元/节|600元/节|4.2套餐优惠一次性预付10节可享9折，预付20节可享8.5折；预付套餐不支持部分退费，但可转让给他人（须重新签署本同意书）。4.3退费细则a)签署本同意书后24小时内提出退出，可全额退费；b)首次咨询结束后48小时内提出终止，扣除已消费1节费用，余款原路退回；c)第2次及以后提出终止，按剩余金额×90%退费；d)若因本机构原因（咨询师离职、重大违规）导致无法继续，按剩余金额×100%退费并额外补偿10%违约金。4.4发票开具本机构提供增值税普通发票，税率为6%，开票内容仅限“心理咨询费”。需在购买后30日内于小程序“发票中心”申请，逾期视为放弃。第五章隐私保护与数据安全5.1信息收集最小化原则仅收集与咨询直接相关的28项字段，包括姓名、身份证号、紧急联系人、主诉、量表得分等。拒绝提供指纹、面部特征等生物识别信息。5.2数据分级存储|级别|数据示例|存储介质|加密方式|保存期限||||||||绝密|自杀评估记录、性侵史|加密U盘离线|AES256|15年||机密|咨询录音、录像|私有云|国密SM4|10年||秘密|个案记录表|阿里云RDS|TLS1.3|5年||内部|预约时间、缴费记录|本地NAS|RAID6|3年|5.3第三方共享负面清单本机构承诺不向任何商业保险公司、雇主、学校、营销平台共享来访者可识别信息，以下情形除外：a)经来访者书面授权；b)司法机关出具《协助调查函》或《调查令》；c)危机干预需联系紧急联系人或120急救中心。5.4数据删除权来访者可在终止咨询后随时提出删除个人数据，但以下情形可拒绝删除：a)法律法规要求继续保存；b)未结清费用；c)正在进行投诉或诉讼。第六章保密例外与风险预警6.1保密例外清单|场景|披露对象|披露流程|来访者告知|||||||自杀风险高（≥5分）|紧急联系人、110、120|先评估→录音备案→首席伦理官审批→10分钟内拨打|事后24小时内书面告知||他杀风险|潜在被害人、110|同上|同上||未成年人受虐待|未保中心、110|立即报告|不告知，避免二次伤害||丧失民事行为能力|监护人|持法院证明→3日内披露|无需告知|6.2风险量化工具使用本机构修订的《BRC自杀风险量表》共12题，≥9分为高风险；如合并单相抑郁、物质滥用、既往未遂史任一，直接升级为极高风险。6.3来访者自我监测本机构提供微信小程序“情绪打卡”，每日推送3道题目（PHQ2+GAD2+睡眠），连续3天得分≥5将触发自动短信提醒，建议追加1次危机干预访谈，费用按半价收取。第七章重大风险应急预案7.1组织架构总指挥：机构主任（具有精神科执业医师资格）副总指挥：首席伦理官（注册督导师）成员：当班咨询师、前台主管、IT安全官、合作医院绿色通道联络员7.2启动条件满足以下任一即启动：a)来访者明确表达24小时内自杀计划；b)来访者手持危险物品进入咨询室；c)来访者在视频背景中出现昏迷、割腕等画面。7.3处置流程（T+0分钟起算）T+0咨询师立即拨打110并同步发送“红色代码”至企业微信群；T+3前台主管调取来访者地址、紧急联系人，同步拨打120；T+5IT安全官锁定录音录像，防止灭失；T+10总指挥联系最近合作医院（北京回龙观医院/北大六院）开通绿色通道；T+30副总指挥完成《重大风险事件报告表》，上传至北京市精神卫生信息管理系统；T+24h机构主任与来访者家属进行面谈，说明保密例外范围，并签署《后续干预知情同意书》。7.4事后复盘72小时内召开事件复盘会，使用“5W2H”模板输出报告，并在7日内向来访者及家属提供书面改进措施。第八章未成年人与特殊人群条款8.1未成年人（<18岁）a)监护人须全程持身份证到场，签署《监护人知情同意附件》；b)14岁以上未成年人可单独接受咨询，但涉及自杀、性侵、毒品等敏感议题时，咨询师仍有义务在24小时内向监护人披露；c)咨询记录保存至被监护人年满30岁，届时自动删除。8.2老年人（≥65岁）首次咨询前须完成《MMSE简易智能量表》，得分<24分需由家属陪同，并签署《认知障碍风险告知书》。8.3孕产妇若处于孕晚期（≥28周）或产后1年内，咨询师须额外评估爱丁堡产后抑郁量表（EPDS），≥13分建议转介产科精神科联合门诊。第九章投诉与争议解决9.1内部投诉渠道a)电话：4008109959，工作时间09:00–21:00；b)邮箱：ethics@，24小时接收；c)线下：北京市朝阳区北辰东路8号院3号楼5层伦理办公室。9.2处理时限简易投诉（如态度、迟到）3个工作日答复；复杂投诉（如伦理、性骚扰）15个工作日完成调查并给出书面结论。9.3外部仲裁若内部处理结果不满意，可向以下任一机构申请仲裁：a)中国心理学会临床与咨询心理学注册系统伦理工作组；b)北京市朝阳区人民法院诉前调解中心；c)北京仲裁委员会，仲裁地点北京，适用《仲裁法》。9.4赔偿上限因本机构过错导致的直接经济损失，单次赔偿上限为已支付咨询费用的3倍，且不超过人民币5万元；精神损害赔偿另行依法裁定。第十章附则10.1合同份数本同意书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力；电子签署与纸质签署效力相同，电子签采用“e签宝”RSA2048加密。10.2不可抗力因地震、火灾、疫情封控、战争等不可抗力导致服务中断，本机构将在不可抗力结束后15日内提供免费补课或退费，但不承担额外赔偿责任。10.3完整协议本同意书与《隐私政策》《视频录制补充协议》《预付套餐协议》构成完整协议，如条款冲突，以本同意书为准。10.4签字区来访者（签字）：_____