中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南

中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南一、引言静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是创伤骨科患者围手术期常见且严重的并发症之一。创伤骨科患者由于创伤本身、手术操作、长期卧床等多种因素，发生VTE的风险显著增加。有效的VTE预防对于降低患者的死亡率和致残率、改善患者预后具有至关重要的意义。本指南旨在为创伤骨科患者围手术期VTE的预防提供科学、合理、实用的建议。二、VTE的危险因素（一）患者自身因素1.年龄年龄是VTE发生的重要危险因素之一。随着年龄的增长，血管内皮功能逐渐减退，血液黏稠度增加，凝血因子活性增强，纤溶系统功能下降，这些生理变化使得老年人发生VTE的风险明显高于年轻人。研究表明，年龄每增加10岁，VTE的发生风险约增加1倍。2.性别女性在某些特殊生理时期，如妊娠期、产褥期，由于体内激素水平的变化，血液处于高凝状态，VTE的发生风险会增加。此外，长期口服避孕药的女性，其VTE的发生风险也高于未服用者。3.基础疾病患有肥胖症、糖尿病、高血压、高脂血症、心力衰竭、恶性肿瘤等基础疾病的患者，其血管内皮细胞受损，血液流变学改变，凝血与纤溶系统失衡，从而增加了VTE的发生风险。例如，肥胖患者体内脂肪组织增多，可导致静脉回流受阻，血液瘀滞；糖尿病患者的血管病变和神经病变可影响血管的正常功能，促进血栓形成。4.遗传因素某些遗传性凝血因子异常，如因子VLeiden突变、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等，可导致患者先天性的高凝状态，使其发生VTE的风险显著增加。这些遗传性因素在家族性VTE患者中更为常见。（二）创伤相关因素1.创伤严重程度创伤越严重，机体的应激反应越强烈，可导致血管内皮损伤、血小板激活、凝血因子释放增加，从而促进血栓形成。严重创伤患者常伴有大量失血、休克等情况，进一步加重了血液的高凝状态和血流动力学紊乱，增加了VTE的发生风险。例如，多处骨折、骨盆骨折、脊柱骨折等患者的VTE发生率明显高于单一部位骨折患者。2.骨折部位下肢骨折和骨盆骨折患者由于局部血管损伤、肢体活动受限，导致下肢静脉回流缓慢，血液瘀滞，VTE的发生风险较高。尤其是髋关节周围骨折和膝关节周围骨折，由于手术操作对周围组织的创伤较大，术后制动时间较长，更容易发生VTE。3.手术因素手术时间越长，患者暴露于麻醉和手术创伤的时间就越长，对机体的应激刺激也越大，可导致凝血系统激活和纤溶系统抑制，增加VTE的发生风险。此外，手术类型、手术方式等也与VTE的发生密切相关。如开放性骨折手术、关节置换手术等，由于手术创伤大、术后需要长时间卧床，VTE的发生率相对较高。三、VTE的风险评估（一）常用风险评估工具1.Caprini风险评估模型Caprini风险评估模型是目前临床上应用最为广泛的VTE风险评估工具之一。该模型根据患者的年龄、基础疾病、手术类型、创伤情况等多个因素进行评分，将患者分为低危（01分）、中危（2分）、高危（34分）和极高危（≥5分）四个等级。通过对患者进行全面的评估，能够准确地预测患者发生VTE的风险，为制定个性化的预防措施提供依据。2.Padua预测评分Padua预测评分主要用于评估内科患者发生VTE的风险。该评分系统考虑了患者的年龄、活动能力、基础疾病、恶性肿瘤等因素，将患者分为低危（≤4分）和高危（＞4分）两个等级。虽然该评分系统最初是为内科患者设计的，但在创伤骨科患者中也有一定的应用价值。（二）风险评估时机对于创伤骨科患者，应在入院时立即进行VTE风险评估，以便早期识别高危患者，并采取相应的预防措施。在患者病情发生变化、进行手术等操作前后，也应重新进行评估，及时调整预防方案。例如，患者在创伤后发生了休克、多器官功能障碍等并发症，或者进行了骨折切开复位内固定手术等，都需要重新评估VTE的风险。四、VTE的预防措施（一）基本预防措施1.健康教育向患者及家属讲解VTE的相关知识，包括VTE的危险因素、临床表现、预防方法等，提高患者的自我防范意识。指导患者戒烟限酒，保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动等。告知患者在围手术期应积极配合治疗，如早期活动、避免长时间卧床等。2.饮食管理鼓励患者多饮水，以稀释血液，降低血液黏稠度。建议患者多摄入富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷类食物等，保持大便通畅，避免因便秘导致腹压升高，影响下肢静脉回流。同时，应减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如油炸食品、动物内脏等。3.体位管理在患者卧床期间，应抬高患肢，高于心脏水平2030cm，以促进下肢静脉回流，减轻肢体肿胀。避免在患肢进行静脉穿刺、输液等操作，以免损伤血管内皮细胞，增加血栓形成的风险。对于需要长时间卧床的患者，应定时翻身，改变体位，防止局部皮肤受压，影响血液循环。4.早期活动鼓励患者在病情允许的情况下早期进行活动，如床上翻身、四肢主动运动等。对于能够下地活动的患者，应尽早开始下床活动，如在床边站立、行走等。早期活动可以促进血液循环，减少血液瘀滞，降低VTE的发生风险。（二）物理预防措施1.梯度压力弹力袜（GCS）GCS是一种通过对下肢施加不同程度压力，促进下肢静脉回流的物理预防装置。它可以在脚踝处产生较高的压力，逐渐向大腿方向递减，形成梯度压力，从而有效地防止血液瘀滞，降低DVT的发生风险。GCS适用于大多数创伤骨科患者，尤其是不能耐受药物预防的患者。在使用GCS时，应选择合适的尺码，并正确穿戴，确保其发挥最佳的预防效果。2.间歇充气加压装置（IPC）IPC是一种通过周期性地充气和放气，模拟肌肉收缩和舒张，促进下肢静脉回流的物理预防装置。它可以提高下肢静脉血流速度，减少血液瘀滞，降低VTE的发生风险。IPC适用于各种类型的创伤骨科患者，尤其是下肢骨折、骨盆骨折等需要长时间卧床的患者。在使用IPC时，应根据患者的耐受程度调整充气压力和时间，确保患者的舒适度。3.足底静脉泵（VFP）VFP是一种通过对足底施加脉冲式压力，促进足底静脉回流的物理预防装置。它可以增加下肢静脉血流速度，改善下肢血液循环，减少血液瘀滞，降低VTE的发生风险。VFP适用于大多数创伤骨科患者，尤其是不能耐受GCS和IPC的患者。在使用VFP时，应确保其正确放置在足底，避免影响患者的舒适度。（三）药物预防措施1.低分子肝素（LMWH）LMWH是一种常用的抗凝药物，它具有半衰期长、生物利用度高、出血风险低等优点。LMWH可以通过抑制凝血因子Xa的活性，发挥抗凝作用，降低VTE的发生风险。在创伤骨科患者中，LMWH通常在术后1224小时开始使用，皮下注射，每日12次。使用LMWH时，应密切观察患者的出血倾向，定期监测凝血功能。2.普通肝素（UFH）UFH是一种传统的抗凝药物，它可以通过抑制凝血酶的活性，发挥抗凝作用。UFH的抗凝效果确切，但出血风险相对较高，需要密切监测凝血功能。在创伤骨科患者中，UFH通常采用静脉滴注或皮下注射的方式给药。由于其出血风险较高，目前在临床应用中逐渐被LMWH所取代。3.磺达肝癸钠磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，它可以选择性地抑制凝血因子Xa的活性，发挥抗凝作用。磺达肝癸钠具有半衰期长、无需监测凝血功能等优点，在创伤骨科患者中具有较好的应用前景。磺达肝癸钠通常在术后24小时开始使用，皮下注射，每日1次。4.新型口服抗凝药（NOACs）NOACs包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）。与传统抗凝药物相比，NOACs具有起效快、半衰期短、无需常规监测凝血功能等优点。在创伤骨科患者中，NOACs可以在术后12天开始使用，口服给药，每日12次。但NOACs也存在一定的出血风险，在使用时应严格掌握适应证和禁忌证。五、特殊情况的处理（一）围手术期抗凝药物的桥接治疗对于正在接受长期抗凝治疗的患者，如患有心房颤动、人工心脏瓣膜置换术后等，在进行创伤骨科手术时，需要进行抗凝药物的桥接治疗。桥接治疗的目的是在保证手术安全的前提下，减少患者在围手术期发生VTE的风险。一般来说，在手术前应停用华法林等口服抗凝药物，改用LMWH或UFH进行桥接治疗。在手术前1224小时停用LMWH或UFH，术后根据患者的情况重新开始抗凝治疗。（二）出血风险的评估与处理在使用抗凝药物预防VTE的过程中，需要评估患者的出血风险。对于存在出血高危因素的患者，如近期有消化道出血、脑出血等病史，应谨慎使用抗凝药物。在使用抗凝药物期间，应密切观察患者的出血倾向，如有无皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等。一旦发现患者有出血迹象，应立即停用抗凝药物，并根据出血的严重程度采取相应的治疗措施，如输注凝血因子、血小板等。（三）合并其他疾病的处理对于合并有其他疾病的创伤骨科患者，如肝肾功能不全、恶性肿瘤等，在进行VTE预防时需要综合考虑患者的病情和药物的安全性。例如，对于肝肾功能不全的患者，应根据患者的肝肾功能情况调整抗凝药物的剂量，避免药物蓄积导致出血风险增加。对于恶性肿瘤患者，由于其本身处于高凝状态，发生VTE的风险较高，应积极采取预防措施，但同时也需要注意药物的不良反应。六、预防效果的监测与评估（一）临床症状和体征的观察在预防VTE的过程中，应密切观察患者的临床症状和体征，如有无下肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等，以及有无呼吸困难、胸痛、咯血等PTE的表现。一旦发现患者出现上述症状和体征，应及时进行进一步的检查，如超声检查、CT肺动脉造影（CTPA）等，以明确是否发生了VTE。（二）实验室检查定期监测患者的凝血功能，如活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等，以评估抗凝药物的疗效和安全性。同时，还可以监测D二聚体水平，D二聚体是一种反映体内凝血和纤溶活性的指标，其水平升高提示可能存在血栓形成。但D二聚体水平正常并不能完全排除VTE的可能。（三）影像学检查对于高危患者，应定期进行下肢血管超声检查，以早期发现DVT。超声检查具有无创、便捷、可重复性强等优点，是诊断DV