2025年护理书写试题及答案

2025年护理书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理记录中“PIO”模式的“O”指的是A.护理问题B.护理措施C.效果评价D.健康指导答案：C2.某患者14:30行静脉输液，护士于14:40发现液体外渗并立即处理，护理记录中时间应记录为A.14:30B.14:40C.14:30-14:40D.仅记录处理时间14:40答案：B3.根据《医疗文书书写规范（2023版）》，护理记录中需使用蓝黑或碳素墨水笔书写的情况是A.电子记录的纸质打印件B.抢救患者时的临时记录C.实习护士首次独立书写的记录D.进修护士经考核合格后的书写记录答案：A4.新生儿体温单中“体重”栏填写要求为A.出生后6小时内测量并记录B.每日测量1次，精确到0.1kgC.仅记录出生体重，后续无需重复D.早产儿需标注“早产”及胎龄答案：D5.危重症患者护理记录中，“意识状态”的描述应避免使用A.“嗜睡”B.“呼之能应”C.“意识模糊”D.“神志清楚”答案：B6.患者因“急性阑尾炎”入院，术后6小时主诉“切口疼痛6分（NRS评分）”，护士给予布洛芬口服，记录时应重点体现A.疼痛评分的具体数值B.患者对疼痛的耐受程度C.家属对止痛措施的意见D.护士对疼痛原因的推测答案：A7.电子护理记录中，“修改痕迹”的保存要求是A.至少保存3年B.与病历同步保存至患者出院后15年C.仅需保存修改前的原始记录D.修改人需在24小时内手写签名确认答案：B8.中医护理记录中，“舌象”描述正确的是A.“舌红”B.“舌苔厚”C.“舌尖红，苔薄白”D.“舌体正常”答案：C9.患者行PICC置管后，护理记录需重点记录的内容不包括A.置管长度B.回血情况C.患者的文化程度D.导管外露长度答案：C10.护理交班报告中，“新入院患者”应重点描述的信息是A.既往用药史B.家属联系方式C.入院时的主要症状及生命体征D.患者的职业背景答案：C二、填空题（每空1分，共15分）1.护理记录的核心原则是______、______、______、及时。答案：客观、真实、准确2.体温单中“大便次数”栏，未解大便记“______”，灌肠后排便1次记“______”，自行排便1次+灌肠后排便2次记“______”。答案：0、1/E、12/E3.电子护理记录的“身份验证”应采用______+______双重认证方式，确保记录者身份可追溯。答案：用户名、动态密码4.手术患者转运交接记录中，需重点记录的“三查七对”内容包括患者姓名、______、______、手术名称、手术部位、______、______。答案：年龄、住院号、麻醉方式、术中特殊情况5.中医护理记录中，“情志”观察应描述患者的______、______及______状态。答案：情绪波动、心理反应、睡眠质量三、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理记录中“病情变化”的书写要求。答案：①时间精确到分钟，如“10:15患者突发胸闷”；②症状描述具体，避免“好转”“加重”等模糊表述，需记录“呼吸频率由20次/分增至32次/分，SpO₂由98%降至90%”；③伴随症状需同步记录，如“伴大汗、面色苍白”；④立即采取的措施及效果，如“予面罩吸氧5L/min，10:20复查SpO₂升至95%”；⑤医生到场时间及处理意见，如“10:22值班医生查看患者，医嘱急查心肌酶谱”。2.举例说明电子护理记录中“结构化录入”的优势及注意事项。答案：优势：①提高记录效率，如通过勾选“发热（38.5℃）”“咳嗽（频繁）”等预设选项快速完成症状描述；②保证术语统一，避免“心慌”“心悸”等同义不同词的混乱；③支持数据统计分析，如自动提供某科室月均压疮发生率。注意事项：①禁止完全依赖勾选，需补充个性化描述（如“咳嗽时伴右侧胸痛”）；②结构化模板需定期更新，符合最新护理规范；③系统需设置“必填项”校验，防止遗漏关键信息（如“跌倒风险评估”未填写时无法保存记录）。3.简述新生儿护理记录的特殊要点。答案：①生命体征：体温测量需注明方式（腋温/肛温），心率、呼吸频率记录30秒数值并×2；②喂养情况：母乳/配方奶量（如“母乳10分钟/次，间隔2小时”），有无呛奶、呕吐（记录呕吐物性状及量）；③排泄：大便颜色（胎便/黄色软便）、次数，小便次数及尿量（如“纸尿裤饱和3次”）；④皮肤情况：有无黄疸（记录经皮测胆红素值）、红臀（分度描述）；⑤特殊护理：蓝光治疗需记录开始/结束时间、眼罩佩戴情况，脐部护理需记录渗液/渗血情况。四、案例分析题（共41分）（一）案例1（20分）患者张某，女，68岁，因“突发左侧肢体无力2小时”入院，诊断为“急性脑梗死”。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；意识清楚，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级；NIHSS评分8分；患者主诉“头晕，无头痛、呕吐”。责任护士于10:00完成入院评估后记录：“患者神清，左侧肢体活动障碍，已予一级护理，监测生命体征q2h，留陪人，告知床头抬高15°-30°。”12:00患者主诉“左侧肢体麻木加重”，护士查看后记录：“患者诉麻木加重，已报告医生。”14:00医生查看患者，医嘱“加用丁苯酞氯化钠注射液静脉滴注”，护士执行后记录：“已遵医嘱用药。”问题：指出上述护理记录中的5处不规范内容，并给出修改建议。答案：1.入院评估记录不完整：未记录NIHSS评分（8分）、具体肌力分级（左侧2级，右侧5级）、血压值（165/95mmHg）等关键数据。修改建议：补充“NIHSS评分8分，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，BP165/95mmHg”。2.症状描述模糊：“左侧肢体活动障碍”未体现入院时的具体表现（如“左侧鼻唇沟变浅”）。修改建议：改为“意识清楚，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级（不能对抗重力）”。3.12:00病情变化记录不详细：未记录评估结果（如“左侧肢体肌力是否下降”“有无其他伴随症状”）及处理措施（如“是否复查生命体征”）。修改建议：补充“12:00患者主诉‘左侧肢体麻木加重，手指无法抓握’，查体：左侧肢体肌力1级（仅见肌肉收缩），BP170/98mmHg，已报告值班医生（记录医生姓名），并持续监测生命体征。”4.14:00用药记录缺失关键信息：未记录药物剂量（丁苯酞氯化钠注射液100ml）、滴速（如“30滴/分”）及用药后观察（如“有无皮疹、头晕”）。修改建议：改为“14:15遵医嘱予丁苯酞氯化钠注射液100ml静脉滴注（滴速30滴/分），用药前核对患者信息及药品有效期，用药后30分钟观察患者无皮疹、头晕等不适。”5.缺乏连续性记录：未体现护理措施的效果评价（如“床头抬高15°-30°后患者头晕是否缓解”）。修改建议：在入院记录后补充“10:10协助患者取床头抬高20°，10:30患者主诉‘头晕较前减轻’。”（二）案例2（21分）患者李某，男，45岁，因“胃癌术后第3天”转入普通病房。转入时护理记录如下：“患者术后第3天，生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，已下床活动。”当日19:00患者主诉“切口疼痛明显”，护士查看后记录：“患者诉切口痛，已予哌替啶50mg肌注。”21:00患者家属反映“患者呼吸浅慢”，护士查体：R8次/分，SpO₂88%，立即报告医生，予纳洛酮0.4mg静推，21:30R12次/分，SpO₂95%。问题：1.分析首次转入记录的主要缺陷（5分）。2.指出19:00疼痛护理记录的不足（6分）。3.补写完整的21:00-21:30抢救护理记录（10分）。答案：1.首次转入记录缺陷：①生命体征未具体数值（如“T37.2℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg”）；②切口情况未描述（如“腹部正中切口约15cm，无红肿、渗液”）；③引流管需记录类型（腹腔引流管）、数量（1根）、引流液性状及量（如“引流出淡红色液体50ml”）；④下床活动情况需具体（如“在护士协助下床边站立2分钟，未诉头晕”）；⑤未记录饮食情况（如“已进流质饮食50ml，无腹胀”）。2.19:00疼痛记录不足：①未评估疼痛程度（如“NRS评分7分”）；②未描述疼痛性质（“刀割样”“胀痛”）及部位（“切口正中”）；③未记录疼痛诱因（“翻身时加重”）；④未采取非药物干预（如“协助取半卧位，分散注意力”）；⑤未记录哌替啶的给药时间（“19:10肌注”）及患者身份核对过程（“双人核对姓名、住院号”）；⑥未记录用药后观察时间节点（“需每30分钟观察呼吸、意识”）。3.21:00-21:30抢救记录补写：“21:00患者家属诉‘患者呼吸变浅变慢’，立即查看：患者呈嗜睡状态，呼之能应，R8次/分（浅慢），SpO₂88%（指脉氧仪监测），P56次/分，BP90/55mmHg；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；立即报告值班医生王某某（电话：138XXXX1234），同时予面罩吸氧8L/mi