(2025年)医院处方审核题及答案

(2025年)医院处方审核题及答案一、判断题（每题2分，共20分）1.患者，男，72岁，诊断为社区获得性肺炎（CAP），肾功能不全（eGFR35ml/min/1.73m²），处方：注射用头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，qd。答案：正确。头孢曲松主要经肝胆排泄，肾功能不全患者无需调整剂量（eGFR＞10ml/min时剂量不变），CAP常规剂量为1-2gqd，符合规范。2.患者，女，38岁，妊娠16周，诊断为细菌性阴道炎，处方：甲硝唑阴道泡腾片0.2g，阴道给药，bid×7天。答案：错误。甲硝唑妊娠早期（≤12周）禁用，妊娠中晚期（13-40周）阴道给药属B类，需评估获益风险后谨慎使用，且需注明“妊娠中晚期慎用”。3.患者，男，5岁，诊断为急性扁桃体炎（链球菌感染），处方：阿奇霉素干混悬剂10mg/kg（体重20kg），口服，qd×5天。答案：错误。链球菌感染首选青霉素类或头孢类，阿奇霉素为大环内酯类，仅用于青霉素过敏患者。且阿奇霉素治疗链球菌性咽炎/扁桃体炎疗程通常为3天（10mg/kgqd），5天疗程可能增加胃肠道不良反应风险。4.患者，女，65岁，诊断为2型糖尿病（HbA1c7.8%）、慢性心力衰竭（NYHAII级），处方：达格列净片10mg，口服，qd；地高辛片0.125mg，口服，qd。答案：正确。达格列净可用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者（NYHAII级适用），与地高辛无明确禁忌；需监测血钾及肾功能（达格列净可能引起血容量不足，影响地高辛血药浓度）。5.患者，男，45岁，诊断为痛风急性发作（血尿酸580μmol/L），处方：秋水仙碱片1mg口服（首剂），之后0.5mgq2h至疼痛缓解（最大剂量6mg）；别嘌醇片100mg，口服，qd。答案：错误。痛风急性发作期应先控制炎症（秋水仙碱、NSAIDs或激素），缓解2-4周后再启动降尿酸治疗（如别嘌醇）。急性期联用别嘌醇可能加重炎症反应。6.患者，女，28岁，诊断为抑郁症（首次发作），处方：帕罗西汀片20mg，口服，qd；阿普唑仑片0.4mg，口服，qn（连用30天）。答案：错误。阿普唑仑属苯二氮䓬类药物，长期使用（＞4周）易致依赖，抑郁症患者应优先选择SSRIs（如帕罗西汀）单药治疗，苯二氮䓬类仅短期（≤2-4周）用于改善睡眠或焦虑。7.患者，男，80岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重，处方：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，qd×10天。答案：错误。COPD急性加重期激素疗程通常为5-7天（口服或静脉），延长至10天可能增加感染、血糖异常等风险；且甲泼尼龙溶媒建议用0.9%氯化钠（5%葡萄糖pH较低，可能影响药物稳定性）。8.患者，女，32岁，诊断为甲状腺功能亢进症（Graves病），处方：甲巯咪唑片10mg，口服，tid；普萘洛尔片10mg，口服，tid。答案：正确。甲巯咪唑为抗甲状腺首选药物（初始剂量10-20mgtid），普萘洛尔可控制甲亢引起的心悸、震颤等症状（无哮喘等禁忌时适用），联用符合指南。9.患者，男，50岁，诊断为高血压3级（极高危）、高尿酸血症（血尿酸480μmol/L），处方：吲达帕胺片2.5mg，口服，qd；氯沙坦钾片50mg，口服，qd。答案：正确。氯沙坦钾可降低尿酸（具有促尿酸排泄作用），与吲达帕胺（利尿剂可能升高尿酸）联用可部分抵消利尿剂对尿酸的影响，且两者均有降压作用，需监测血尿酸及血钾。10.患者，女，1岁，诊断为支气管肺炎（支原体感染），处方：注射用盐酸左氧氟沙星0.1g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，qd×7天。答案：错误。喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）可影响软骨发育，18岁以下儿童禁用（除非无其他有效药物且获益明确），支原体肺炎儿童首选大环内酯类（如阿奇霉素）。二、单选题（每题3分，共30分）1.患者，男，68岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”入院，行PCI术后，长期用药包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔。近期因“反酸、烧心”加用奥美拉唑20mgqd。处方审核时应重点关注：A.奥美拉唑与阿司匹林的相互作用（减少阿司匹林抗血小板作用）B.奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用（降低氯吡格雷活性代谢物浓度）C.奥美拉唑与阿托伐他汀的相互作用（增加肌病风险）D.奥美拉唑与美托洛尔的相互作用（延长美托洛尔半衰期）答案：B。奥美拉唑为CYP2C19强抑制剂，可显著降低氯吡格雷活性代谢物浓度，增加心血管事件风险，建议换用对CYP2C19影响小的PPI（如雷贝拉唑、泮托拉唑）。2.患者，女，55岁，诊断为乳腺癌术后（HER2阳性），辅助治疗方案为曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+多西他赛。处方中多西他赛溶媒选择应为：A.5%葡萄糖注射液250mlB.0.9%氯化钠注射液250mlC.10%葡萄糖注射液100mlD.复方氯化钠注射液500ml答案：B。多西他赛需用0.9%氯化钠或5%葡萄糖稀释（浓度≤0.74mg/ml），但临床更常用0.9%氯化钠（避免高糖环境可能影响稳定性），且需先予地塞米松预处理（预防过敏及体液潴留）。3.患者，男，3岁，体重15kg，诊断为细菌性脑膜炎（肺炎链球菌），处方：注射用头孢曲松钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，qd。审核时需注意：A.剂量不足（儿童剂量应为100mg/kg/d，qd，最大4g/d）B.剂量过量（儿童剂量应为50mg/kg/d，bid）C.溶媒量过少（需稀释至500ml避免静脉刺激）D.溶媒选择错误（应使用5%葡萄糖）答案：A。头孢曲松治疗儿童细菌性脑膜炎剂量为100mg/kg/d（qd），该患儿15kg，应给予1.5g/d（100×15=1500mg），处方2g超量（最大4g/d，15kg患儿1.5g在安全范围内？需核对指南：实际儿童脑膜炎剂量为100mg/kg/d，qd，最大4g，15kg患儿1.5g，处方2g属过量）。4.患者，女，75岁，诊断为慢性肾功能衰竭（CKD5期，血液透析），因“肺部感染”处方：注射用万古霉素0.5g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，qd。审核时应建议：A.增加剂量（CKD5期需按血药浓度调整，首剂15-20mg/kg，维持剂量0.5gq48h）B.减少剂量（维持剂量0.5gq72h）C.无需调整（万古霉素主要经肾脏排泄，透析可清除部分，qd可行）D.换用替考拉宁（无需调整剂量）答案：A。万古霉素在CKD5期患者中需根据血药浓度调整，首剂15-20mg/kg（75kg患者约1.1-1.5g），维持剂量通常为0.5gq48h（透析后补充），qd可能导致蓄积中毒（治疗窗窄，需监测谷浓度10-15μg/ml）。5.患者，男，40岁，诊断为癫痫（全面性强直-阵挛发作），长期服用丙戊酸钠缓释片0.5gbid（血药浓度50μg/ml，目标范围50-100μg/ml）。近期因“抑郁症”加用氟西汀20mgqd。处方审核时应重点关注：A.氟西汀降低丙戊酸钠血药浓度（诱导肝酶）B.氟西汀升高丙戊酸钠血药浓度（抑制肝酶）C.丙戊酸钠降低氟西汀血药浓度（诱导肝酶）D.两者无相互作用，无需调整答案：B。氟西汀为CYP2C9抑制剂，丙戊酸钠主要经UGT酶代谢，但部分经CYP2C9，可能被氟西汀抑制，导致丙戊酸钠血药浓度升高（需监测血药浓度，避免毒性）。6.患者，女，26岁，妊娠32周，诊断为缺铁性贫血（Hb85g/L），处方：硫酸亚铁片0.3gtid，维生素C片0.1gtid。审核时应指出：A.硫酸亚铁对胎儿有潜在致畸性（妊娠禁用）B.维生素C可降低铁吸收（应避免联用）C.铁剂应餐后服用（减少胃肠道刺激）D.妊娠晚期铁剂剂量应减半（避免胎盘钙化）答案：C。铁剂空腹吸收好，但易引起胃肠道反应，建议餐后服用；硫酸亚铁为妊娠A类（常规剂量安全），维生素C可促进铁吸收（正确联用），妊娠晚期需增加铁剂剂量（目标Hb≥110g/L）。7.患者，男，60岁，诊断为肝硬化失代偿期（Child-PughC级），因“腹腔感染”处方：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，q8h。审核时应注意：A.头孢哌酮主要经肝脏代谢，Child-PughC级需减量（2gq12h）B.舒巴坦经肾脏排泄，无需调整剂量C.头孢哌酮可能引起凝血功能障碍（需补充维生素K）D.以上均需关注答案：D。头孢哌酮含N-甲基硫四唑侧链，可抑制维生素K依赖凝血因子合成，肝硬化患者更易出现出血；肝脏代谢减少需调整剂量（Child-PughC级通常剂量减半）；舒巴坦约85%经肾排泄，肾功能正常时无需调整，但需监测肾功能。8.患者，女，35岁，诊断为类风湿关节炎（活动期），处方：甲氨蝶呤片10mgqw，来氟米特片20mgqd，双氯芬酸钠缓释片75mgbid。审核时应重点关注：A.甲氨蝶呤与来氟米特联用增加肝毒性（需监测ALT）B.甲氨蝶呤与双氯芬酸钠联用增加骨髓抑制风险C.来氟米特与双氯芬酸钠联用增加胃肠道溃疡风险D.以上均需关注答案：D。甲氨蝶呤（肝毒性）与来氟米特（肝毒性）联用需严格监测肝功能；甲氨蝶呤主要经肾排泄，NSAIDs（双氯芬酸）可能减少其排泄，增加骨髓抑制风险；来氟米特（胃肠道反应）与NSAIDs联用增加溃疡风险，需加用PPI。9.患者，男，7岁，诊断为过敏性紫癜（皮肤型），处方：氯雷他定片10mgqd（体重25kg）。审核时应指出：A.剂量不足（儿童剂量为5mgqd，体重≤30kg）B.剂量过量（儿童剂量为5mgqd，体重≤30kg）C.药物选择错误（应选用西替利嗪）D.无需调整（氯雷他定儿童剂量10mgqd适用于≥12岁，7岁应为5mg）答案：B。氯雷他定儿童剂量：2-12岁，体重≤30kg者5mgqd，＞30kg者10mgqd。该患儿25kg，应5mgqd，10mg属过量（可能增加中枢抑制等不良反应）。10.患者，女，50岁，诊断为帕金森病（Hoehn-Yahr3级），处方：多巴丝肼片（左旋多巴200mg+苄丝肼50mg）1片tid，普拉克索片0.5mgtid。审核时应注意：A.多巴丝肼与普拉克索联用可能增加异动症风险（需调整剂量）B.普拉克索应夜间顿服（改善睡眠）C.多巴丝肼需餐前1小时服用（避免蛋白质影响吸收）D.A和C均需关注答案：D。左旋多巴类药物与多巴胺受体激动剂（普拉克索）联用可增强疗效，但可能增加异动症风险（需个体化调整）；左旋多巴易受食物中蛋白质影响（竞争转运），建议餐前1小时或餐后2小时服用。三、多选题（每题4分，共20分）1.患者，男，85岁，诊断为阿尔茨海默病（中重度）、前列腺增生（重度，残余尿量200ml），处方：多奈哌齐片10mgqn，坦索罗辛缓释胶囊0.2mgqd。审核时需关注：A.多奈哌齐可能加重前列腺增生症状（胆碱能作用增加膀胱收缩，加重排尿困难）B.坦索罗辛可能引起低血压（与多奈哌齐联用增加跌倒风险）C.多奈哌齐剂量过大（中重度AD推荐起始剂量5mgqn，4-6周后增至10mg）D.坦索罗辛需晨服（避免夜间低血压）答案：ABCD。多奈哌齐为胆碱酯酶抑制剂，增加乙酰胆碱水平，可能增强膀胱逼尿肌收缩，加重前列腺增生导致的排尿困难（残余尿量＞150ml时慎用）；坦索罗辛为α1受体阻滞剂，可能引起体位性低血压，与多奈哌齐（可能引起头晕）联用增加跌倒风险；多奈哌齐中重度AD起始5mg，逐步滴定至10mg；坦索罗辛建议晨服（减少夜间起夜时低血压风险）。2.患者，女，40岁，诊断为系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮性肾炎（IV型），处方：泼尼松片60mgqd，环磷酰胺注射液0.8g+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，q4w（累计剂量6g）。审核时应关注：A.泼尼松剂量过高（SLE活动期通常0.5-1mg/kg/d，40kg患者40mg/d）B.环磷酰胺溶媒量不足（需稀释至500ml避免静脉炎）C.环磷酰胺累计剂量需监测（最大累计剂量8-10g，避免性腺抑制）D.需补充钙剂及维生素D（预防激素性骨质疏松）答案：ACD。泼尼松剂量通常按体重计算（0.5-1mg/kg/d），40岁女性体重约50-60kg，60mg在1mg/kg范围内（若体重60kg则1mg/kg）；环磷酰胺静脉滴注溶媒量通常为250-500ml（0.8g用250ml可接受）；累计剂量＞8g增加性腺抑制（女性闭经）、膀胱毒性风险；激素需常规补充钙（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）。3.患者，男，5岁，诊断为热性惊厥（首次发作，体温39.5℃），处方：地西泮注射液0.3mg/kg（体重18kg）+0.9%氯化钠注射液10ml，缓慢静脉注射（＞3分钟）。审核时正确的评价是：A.剂量正确（地西泮儿童惊厥剂量0.2-0.5mg/kg，最大10mg）B.溶媒稀释正确（需用原液或生理盐水稀释，避免沉淀）C.注射速度正确（缓慢注射可减少呼吸抑制风险）D.需同时给予对乙酰氨基酚退热（控制体温预防复发）答案：ABCD。地西泮儿童惊厥首剂0.3-0.5mg/kg（18kg患儿5.4-9mg，处方0.3×18=5.4mg，正确）；地西泮溶液为含丙二醇的溶媒，稀释时可能析出沉淀（建议用原液缓慢注射或生理盐水稀释后快速注射）；缓慢注射（＞3分钟）可减少呼吸抑制；热性惊厥需同时退热（对乙酰氨基酚或布洛芬），降低复发风险。4.患者，女，65岁，诊断为慢性心力衰竭（HFrEF，LVEF30%）、房颤（心室率85次/分），处方：沙库巴曲缬沙坦片100mgbid，美托洛尔缓释片47.5mgqd，呋塞米片20mgqd，螺内酯片20mgqd，华法林片3mgqd（INR2.5）。审核时应关注：A.沙库巴曲缬沙坦与螺内酯联用增加高钾血症风险（需监测血钾）B.美托洛尔剂量不足（目标剂量至患者能耐受的最大剂量，如95mgqd）C.华法林与沙库巴曲缬沙坦联用增加出血风险（需监测INR）D.呋塞米与螺内酯联用需监测肾功能（避免血容量不足）答案：ABCD。沙库巴曲缬沙坦（ARNI）抑制脑啡肽酶，减少钾排泄，与螺内酯（保钾利尿剂）联用易致高钾（尤其eGFR＜60ml/min时）；美托洛尔需滴定至目标剂量（根据心率、血压调整，目标静息心率55-60次/分）；ARNI可能影响华法林代谢（无明确相互作用，但需监测INR）；呋塞米（排钾）与螺内酯（保钾）联用需监测血钾及肾功能（避免脱水）。5.患者，男，30岁，诊断为结核性胸膜炎（初治），处方：异烟肼0.3gqd，利福平0.6gqd，吡嗪酰胺1.5gqd，乙胺丁醇0.75gqd，均空腹顿服。审核时正确的评价是：A.剂量正确（异烟肼0.3g/d，利福平0.6g/d，吡嗪酰胺1.5g/d，乙胺丁醇0.75g/d，均符合初治方案）B.需同时服用维生素B6（预防异烟肼引起的周围神经炎）C.利福平需空腹服用（与食物同服降低吸收）D.乙胺丁醇需监测视力（避免视神经炎）答案：ABCD。结核初治方案（2HRZE/4HR）中各药剂量：异烟肼（H）0.3g/d（≤50kg），利福平（R）0.6g/d（＞50kg），吡嗪酰胺（Z）1.5g/d（≤50kg），乙胺丁醇（E）0.75g/d（＞50kg），假设患者体重＞50kg则剂量正确；异烟肼可能引起周围神经炎（尤其酗酒、糖尿病患者），需补充维生素B6（10-20mg/d）；利福平需空腹（餐前1小时或餐后2小时）服用；乙胺丁醇需监测视力及视野（尤其剂量＞15mg/kg时）。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者，男，72岁，身高170cm，体重65kg，诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；②2型糖尿病（HbA1c8.2%）；③慢性肾功能不全（CKD3b期，eGFR32ml/min/1.73m²）。处方：注射用头孢他啶2g+0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，q8h；甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，qd；氨茶碱注射液0.25g+5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，qd；盐酸二甲双胍片0.5g，口服，tid；阿卡波糖片50mg，口服，tid（与第一口饭同服）。问题：请指出处方中存在的问题及处理建议。答案：1.头孢他啶剂量问题：头孢他啶主要经肾排泄，CKD3b期（eGFR30-44ml/min）需调整剂量。常规剂量为1-2gq8h（肾功能正常），eGFR30-50ml/min时建议2gq12h，避免药物蓄积（可能引起神经毒性）。2.甲泼尼龙溶媒选择：甲泼尼龙琥珀酸钠在pH＜5的溶媒中可能析出沉淀，5%葡萄糖注射液pH约3.2-5.5（部分批次可能＜5），建议改用0.9%氯化钠注射液（pH4.5-7.0）稀释，确保稳定性。3.氨茶碱剂量与肾功能：氨茶碱治疗窗窄（治疗浓度10-20μg/ml），CKD患者清除率降低（约减少20%），且AECOPD患者可能存在低氧、高碳酸血症（进一步降低清除率），0.25gqd可能导致血药浓度过高（建议监测血药浓度，或调整为0.25gq12h，根据浓度滴定）。4.二甲双胍使用风险：CKD3b期（eGFR30-44ml/min）为二甲双胍禁忌（《中国2型糖尿病防治指南》2023版指出eGFR＜45ml/min时禁用），可能增加乳酸酸中毒风险，建议换用其他降糖药（如达格列净，eGFR＞20ml/min可用；或胰岛素）。5.激素与血糖管理：甲泼尼龙（40mgqd）为中效激素，可能升高血糖（尤其糖尿病患者），需加强血糖监测（空腹及餐后），必要时调整降糖方案（如加用胰岛素）。案例2：患者，女，28岁，体重60kg，诊断：①妊娠38周（G1P0）；②妊娠期高血压（血压165/105mmHg）；③胎儿窘迫（胎心监护提示晚期减速）。拟行剖宫产术，术前30分钟处方：注