子宫内膜异位症相关疼痛的诊治及管理

EAP)是子宫内膜异位症(简称内异症)患者就诊的最常见原因之一，内《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》[1]已明确了EAP的诊1EAP的发生机制DIE病灶中均显著高于无内异症的正常组织。异位病灶中降钙素基因相关肽(CGRP)阳性神经纤维密度的增加已被证实与患者的疼痛严重程度呈正相关[3]。此外，还观察到外周神经纤维上受体的差异，例如在伤害性神经通路中起重要作用的辣椒素受体(T在异位病灶中增加[4]。中枢敏化是指在持续或反复暴露于有害刺研究显示，EAP患者与疼痛处理相关的大脑区域(如丘脑和前皮质)分患者在手术治疗后疼痛缓解并不明显的原因[5]。正是由于异位2EAP的疼痛特点约为40%～60%,而71%～87%慢性盆腔疼痛(chronicpelvicpain,CPP)女性患有内异症。痛经、性交痛和CPP是EAP30%的内异症患者存在深部性交痛，性交痛常由于DIE累及直肠子宫3EAP的评价方法疼痛的理解和认知受多种因素影响，很难准确评价个体的疼痛程度。analoguescale,VAS)。VAS由一条10cm的直线组成，左端为0表示“完全无痛”,右端为10表示“能够想象到的最剧烈的疼痛”,抽象思维能力。数字疼痛分级法(numericratingscale,NRS)则由0～10共11个数字构成，评价时让患者选择其中1个数字代表疼痛强度，其中0代表“无疼痛”,1～3代表“轻度疼痛”,4～6代表“中度疼痛”,7～10代表“重度疼痛”。此外，还有多维疼痛量Questionaire,MPQ)、简化M评分量表和内异症健康量表EHP-30(EndometriosisHealthProfile-30)等。多维疼痛量表适用于全面了解疼痛给患者带来的影一方面，患者(尤其是青少年患者)对疾病认识不足，EAP常被误认南(第三版)》提出对内异症做出早期临床诊断非常重要。根据上文描述的EAP疼痛特点，结合典型体征和辅助检查，可以做出内异症临床诊断。4.1.1症状当出现以下1种或多种临床表现时，需要考虑内异症可能：(1)痛经，影响日常活动和生活。(2)慢性盆腔痛。(3)性交痛或性交后疼痛。(4)与经期相关的胃肠道症状，尤其是排便痛。(5)经期泌尿系症状，尤其是血尿或尿痛。(6)合并以上至少1种症状的不孕。了解主诉的范围及重要性，将有助于后续辅助检查方法的选择和做出正确的诊断。4.1.2体征妇科检查对于诊断内异症至关重要，有性生活的女性进行双合诊或三合诊检查。会阴切口内异症患者视诊时可见陈旧性瘢痕，触诊时切口内多可及触痛性结节。阴道壁的视诊检查，可在阴道后穹隆、子宫颈处发现子宫内膜异位病灶，表现为蓝紫色病灶、白色纤维化病灶或息肉样子宫内膜异位病灶等。对于盆腔内重度粘连的患者，视诊时可能发现阴道后穹隆上提或无法完全暴露。指检可发现附件区包块，大多固定活动度差。如合并DIE,可在子宫后峡部、双侧子宫骶韧带和直肠阴道隔等处扪及触痛性结节，触痛性结节大多位于后盆腔，因此三合诊尤为重要。当扪及触痛性结节时，需要记录结节的大小、部位和可能累及的器官等。妇科检查诊断内异症的准确率为83%。但妇科检查结果受医师经验影响大，且无法对早期、腹膜型内异症做出诊4.1.3超声检查经阴道或直肠超声是针对盆腔疼痛的首选影像学方法。2016年国际深部子宫内膜异位症小组(IDEA)制订了一项关于盆腔子宫内膜异位症超声评估的专家共识，提出一种标准化在此基础上，2024年超声放射医师协会(SRU)为提高超声诊断子宫内膜异位症的灵敏度，制定了一项超声分级报告系统[8]。超声评估内异症时，主要包括4部分内容：(1)子宫和附件的评估：是否的子宫内膜异位囊肿为单房或者多房，囊内呈均匀低回声(磨玻璃样结节),囊壁光滑或有乳头，乳头内无血流信号[9]。超声对鉴别子宫内膜异位囊肿的灵敏度为84%[10]。同时需评估子宫后壁浆膜层和阴道后穹隆，这是内异症常常累及的部位。(2)器官活动度的仅有少数研究试图评估超声用于检测内异症患者盆腔粘连的存在及其严重程度[11]。(3)基于实时超声的“滑动征”评估直肠子宫证实是可行的，其灵敏度和特异度分别为83.3%和97.1%[12]。Hudelist等[13]报道“滑动征”检查直肠子宫陷凹是否封闭，还有助于预测直肠DIE,其灵敏度为85%,特异度为96%,诊断准确率为93.1%。(4)对前盆腔和后盆腔DIE结节进行评估：需要评估膀杂的病例和进行术前评估。欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)关于盆腔子宫内膜异位症MRI成像的指南和2025年更新的专家共识讨论了MRI检查指征、如何制定最佳的MRI方案、图[14-15]。检查前的肠道准备、适当的膀胱充盈度、阴道或直肠凝灶处出血，可以腹膜表面看到T1WI和脂肪饱和序列(T1WFS)的高信子宫内膜异位囊肿的特异度达到98%,其MRI表现与卵巢病变内陈旧性血液成分有关。通常情况下在T1WI上呈高信号，在T2WI上呈中信号或者低信号，这代表因囊内反复出血所致的高铁含量。对于DIE,与输尿管之间的关系，这对于术前评估至关重要。此外，我们还可以观察到腹壁瘢痕上的内异病灶。4.1.5其他辅助检查当怀疑病灶累及到膀胱和输尿管时，可行泌尿系超声、静脉肾盂造影(IVP)、CT尿路成像(CTU)和膀胱镜检查。当怀疑病灶累及到直肠时，可行肠镜检查。此外，内异症患者往往合并有肿瘤标志物腹腔镜检查和术后病理仍是内异症诊断的金标准，虽然仍有一部分患者在病理学上无法找到典型的异位内膜腺体和间质组织，但通过典型的腹腔镜下病变特征，可以做出内异症的诊断。此外，多个国家的临床指南建议，对于临床诊断为内异症的患者接受药物治疗失败后，诊断性腹腔镜可以作为进一步的检查方法。引起下腹部疼痛的疾病种类繁多，周期性疼痛也并非只有内异症临床医生也需要警惕疼痛可能由多种疾病引起，内异症可能并非是引起疼痛的主要原因。需要与EAP进行鉴别诊断的疾病包括：子宫腺肌病、盆腔淤血综合征、盆腔炎性疾病、术后盆腔粘连盆底肌筋膜综合征等妇科疾病，以及间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征(IC/BPS)、肠易激综合征(IBS)、炎性肠病和神经病理性疼痛等非妇科疾病。道或者输尿管)的内异症患者，以及乳腺癌等雌孕激素依赖性肿瘤的虽然NSAIDs已被证明对治疗原发性痛经有效[16],但一项Cochrane类型的NSAIDs治疗疼痛效果无差异[17]。长期使用NSAIDs会增加5.1.2孕激素孕激素是用于治疗EAP的常用一线方案，通过负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO轴)、引起子宫内膜蜕膜样变和内诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS),其他孕激5.1.2.1地诺孕素地诺孕素是第四代选择性孕激素，具有19-去甲睾酮衍生物和孕酮衍生物双重特性。与安慰剂相比，地诺孕素(2mg/d)在改善EAP方面更加有效[18]。数项随机对照试验阐述发现接受地诺孕素(2mg/d)的患者疼痛症状缓解良好并与GnRH-a类似[19-23]。副反应方面，Strowitzki等[24]汇总4项随机对照试验，共332例女性接受为期12～65周的地诺孕素(2mg/d)后发现，而其他研究则显示无变化或变化很小[25]。地诺孕素耐受性好，可5.1.2.2地屈孕酮《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》新增地屈孕酮全周期方案(10～20mg,月经第5～25天口服)用于治疗内异症，有生育要求的女性也可月经后半周期10mg,每天2次，连用10d。低级别证据表明与孕三烯酮相比，地屈孕酮可以缓解痛经，还降低了内异症复发的风险和转氨酶水平的升高[26]。5.1.2.3左炔诺孕酮宫内释放系统用LNG-IUS对疼痛缓解是有效的[28-30]。此外，LNG-IUS对合并5.1.3复方口服避孕药(COC)COC是常用的治疗EAP的一线药物，通过抑制排卵、负反馈抑制HPO轴形成低雌激素环境产生作用。COC优势，但没有证据表明这2种给药方式对其他疼痛症状(比如性交痛)或术后子宫内膜异位囊肿复发率有不同影响[31]。COC给药方案(周期性或连续性)的选择应基于患者的意愿。对于长期用药的患者，需反应。激素状态(点火效应),随后由于促性腺激素分泌受到抑制而导致性项Cochrane综述纳入41项临床研究，共4935例患者，结果显示GnRH-a可以降低EAP的疼痛强度，GnRH-a在改善疼痛症状方面比未还会导致进行性骨质丢失，对骨密度产生影响[34]。因此，为减少手术治疗：(1)合并不孕。(2)附件区包块性质不明，不能除外恶性肿瘤时。(3)引起梗阻(泌尿系梗阻或者肠道梗阻)。(4)药物肿复发风险和疼痛复发风险更低，且妊娠率更高[35]。但囊肿剔除了这一观点[36]。根据8项研究的Meta分析表明，术后AMH水平平均降低了38%,双侧囊肿术后AMH水平比单侧囊肿术后AMH水平有更明显的下降趋势[37]。因此，对于术前卵巢功能下降且未生育的术可作为替代治疗的方法。对于DIE,由于病灶类型广泛且多变，可DIE病灶，完全切除DIE病灶后，患者5年的疼痛缓解可达60%～90%,类生殖与胚胎学会(ESHRE)和世界子宫内膜异位症学会(WES)组对于手术治疗子宫内膜异位囊肿和DIE做了详细的描述[38-39]。痛的患者，腹腔镜下子宫骶神经切除术有望使60%～70%患者的疼痛照试验比较了保守腹腔镜手术治疗内异症与保守手术结合腹腔镜子宫骶神经切除术的结果，发现两组患者术后1年和3年痛经复发的比例没有差异[40]。故目前认为手术应以去除病灶为主，子宫骶神经用[41]。切除术应该在保证双侧附件切除的情况下进行。双侧附件切除后EAP替代治疗存在内异症复发和疼痛复发的风险，需谨慎使用[42]。5.2.4盆腔外内异病灶的手术治疗腹壁切口和会阴切口内异率，术后建议药物维持治疗。多项研究调查了术后药物治疗的价值。疗6个月，盆腔疼痛的改善更大，且需要再次治疗的间隔更长[43]。治疗6个月相对于无药物治疗，术后GnRH-a治疗显著延迟了症状复发的时间[44]。一项随机试验对术后应用6个月GnRH-a与COC的疗效进行了比较，发现1年后疼痛缓解和症状复发情况相当[45]。5.4.1运动疗法运动通常会对生活质量产生积极影响，建议从低强度开始，循序渐进，避免过度运动加重盆腔疼痛。可以采取有氧运动、散步、慢跑、游泳和瑜伽等。5.4.2物理治疗舒缓肌筋膜疼痛的扳机点和电刺激疗法可缓解慢性盆腔疼痛和深部性交痛，改善患者生活质量。5.4.3心理干预心理干预可以有效缓解内异症疼痛患者紧张、焦虑、抑郁的情绪，可能对疼痛的缓解及生活质量产生明显的影响[46]。有多种心理干预措施用于疼痛的识别、评估和治疗，其中研究最多的干预治疗是认知行为疗法，它是一种以问题为中心，以目标为导向的疗法，旨在改善患者的情绪和行为障碍，消除消极思想并积极改善个体的疼痛应对策略。5.4.4针灸疗法针灸可用于各种慢性疼痛，耳针和体针已被用于治疗EAP。一篇Cochrane综述指出，与中药相比，针灸缓解疼痛更有