XX镇（乡）卫生院医保基金使用自查与风险防控实施细则

XX镇（乡）卫生院医保基金使用自查与风险防控实施细则一、自查工作组织与实施（一）自查主体与范围由院长牵头成立医保基金使用自查工作领导小组（以下简称“领导小组”），成员包括医保科负责人、财务科负责人、临床科室主任、药械科负责人及纪检监察员。自查范围覆盖202X年1月1日以来所有医保基金使用相关业务，包括但不限于门诊、住院、家庭医生签约服务、药品及耗材采购使用、医保费用申报结算等全流程环节。（二）自查重点内容1.医保政策执行情况：核查是否存在分解住院、挂床住院、降低入院标准等违规收住行为；是否严格执行医保药品、诊疗项目、服务设施“三个目录”，有无超标准收费、重复收费、串换项目收费（如将低价项目串换为高价项目、将非医保项目串换为医保项目）；是否按规定为参保患者提供医保登记、报销等服务，有无推诿参保患者、强制患者自费等行为。2.诊疗服务行为规范：抽查门诊处方、住院病历（抽查比例不低于10%），重点检查诊断与治疗是否匹配（如无指征使用抗生素、无必要的影像学检查）、病历书写是否真实完整（含检查报告、护理记录、体温单等佐证材料）、手术记录与实际操作是否一致；核查门诊次均费用、住院次均费用、目录外费用占比等指标是否超出区域均值20%（含）以上，对异常增长科室开展专项调查。3.药品与耗材管理：核对药库、药房入库单、出库单与HIS系统记录，重点核查高值药品、中药饮片、专科耗材的领用数量与处方使用量是否匹配（每月盘存差异率超过3%的需追溯原因并形成书面说明）；检查是否存在虚构药品耗材采购记录、虚列库存、违规网外采购等行为；确认药品耗材是否按规定标注医保编码，有无将非医保药品或耗材混入医保目录内结算。4.费用申报与结算：调取医保结算系统与医院HIS系统数据，比对就诊人数、项目数量、费用金额，重点核查是否存在虚增就诊人次（如挂名开药）、虚列费用（如未执行治疗却申报护理费）、伪造检查检验报告套取基金等行为；检查医保结算单与患者实际支付费用是否一致，有无截留、挪用患者报销资金现象。5.信息系统管理：核查医保信息系统用户权限是否分级设置（如医生、护士、收费员权限分离），有无非医保岗位人员操作医保结算模块；检查数据修改是否留痕（包括修改时间、修改人、修改内容），近6个月内所有数据修改记录需逐一说明原因并经科室负责人签字确认；确认系统是否与医保部门实时对接，有无人为篡改上传数据或阻断数据传输的情况。（三）自查流程与方法1.准备阶段（X个工作日）：领导小组制定自查方案，明确分工（医保科负责政策合规性检查，财务科负责费用结算核查，药械科负责药品耗材盘点，临床科室负责病历自查，纪检监察员全程监督）；组织全体职工开展医保政策培训（重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及本地实施细则），发放自查清单与操作指引。2.实施阶段（X个工作日）：全面自查：各科室对照自查清单开展100%内部排查，形成《科室自查问题记录表》（需经科主任签字）；重点抽查：领导小组按以下比例抽查：门诊处方抽查不少于当月总处方量的15%（其中慢性病处方占比不低于30%），住院病历抽查不少于当月出院患者的20%（其中次均费用前20%的病历全覆盖），药品耗材抽查品种不少于库存品种的30%（高值品种全覆盖）；数据比对：医保科联合信息科提取HIS系统、医保结算系统、财务系统数据，交叉核对就诊信息、收费项目、药品耗材使用量，生成《数据异常预警清单》（异常标准：单项数据环比增幅超30%或同比增幅超50%）。3.整改阶段（X个工作日）：对自查发现的问题，3个工作日内建立《整改台账》，明确问题描述、责任科室/人、整改措施、完成时限（一般问题≤7个工作日，复杂问题≤15个工作日）；整改期间，领导小组每周召开推进会，跟踪整改进度；对逾期未完成整改或整改不到位的科室，由院长约谈科主任并扣减科室当月绩效10%20%；整改完成后，领导小组联合纪检监察员进行复核（复核比例≥问题总数的50%），复核通过后形成《自查整改报告》，经院长签字后报属地医保部门备案。二、风险防控长效机制建设（一）制度规范1.建立医保内部审核制度：设立专职医保审核岗（至少配备2名持证人员），对每份医保结算单据进行事前审核（核对病历、处方与收费项目一致性）、事后抽查（每月抽查比例≥20%），审核结果与科室绩效直接挂钩（每发现1例违规扣减科室绩效200元，年度累计违规超5例的科室负责人年度考核不得评优）。2.实施医保医师积分管理：参照《医保医师服务协议》，对医师开具处方、书写病历、执行医保政策等行为进行量化评分（如无指征检查扣3分/次，串换收费扣5分/次），积分低于60分的暂停医保处方权13个月，低于40分的取消年度评优资格并报医保部门备案。3.完善药品耗材溯源制度：所有药品耗材采购必须通过省级集中采购平台，入库时扫描二维码上传至医保监管系统；使用时实行“批号追踪”（患者使用的每盒药品、每根耗材均需记录批号并关联病历），确保全程可追溯。（二）动态监测预警1.设定核心监测指标：包括次均门诊费用增长率（≤区域均值）、住院率（≤10%）、目录外费用占比（≤15%）、高值耗材使用占比（≤药品耗材总支出的20%）、医保基金使用率（≤95%）等，每月生成《医保运行分析报告》。2.建立异常响应机制：对单项指标超过阈值的科室，医保科3个工作日内下发《预警通知书》，要求科室提交书面说明并制定整改方案；连续2个月异常的，由领导小组开展现场核查，必要时暂停该科室部分医保结算权限直至问题解决。（三）教育培训与监督1.常态化培训：每季度至少组织1次医保政策专题培训（邀请医保部门专家授课），每半年开展1次案例警示教育（剖析本地及全国典型违规案例），新入职人员需通过医保知识考核后方可上岗（考核不合格者延迟1个月转正）。2.多渠道监督：在收费窗口、病房等区域设置医保举报信箱（公布市、县医保监督电话），对职工或患者举报的违规线索，纪检监察员5个工作日内启动调查，经查证属实的给予举报人5002000元奖励（最高不超过违规金额的10%）；主动配合医保部门飞行检查，对检查发现的问题立行立改并追究相关人员责任（涉及故意骗保的移交司法机关）。三、责任落实与考核院长为医保基金使用第一责任人，对自查与防控工作负总责；分管副院长具体负责组织实施；各科室主任为本科室直接