肝硬化患者免责协议书范本

肝硬化患者免责协议书范本甲方（服务接受方）：_________，身份证号：_________，联系电话：_________，住址：_________。乙方（服务提供方）：_________（如医疗机构/护理机构/个人），统一社会信用代码（或身份证号）：_________，联系电话：_________，地址：_________。鉴于甲方已确诊为肝硬化（需注明具体类型，如病毒性、酒精性、自身免疫性等），存在食管胃底静脉曲张、肝性脑病、腹腔感染等潜在并发症风险；乙方为具备_________（如护理、康复指导等）服务资质的机构/个人，双方经平等协商，就乙方为甲方提供_________（如居家护理、康复指导、生活协助等）服务相关风险责任事宜达成如下约定：一、双方确认事项1.甲方已充分知悉自身病情及可能出现的风险（包括但不限于消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、感染性休克等），并已阅读乙方提供的《肝硬化患者风险告知书》，理解相关风险无法完全避免。2.甲方或其法定监护人（如甲方为无/限制民事行为能力人）已如实向乙方告知甲方完整病史（包括但不限于既往治疗史、过敏史、用药史、饮酒史、基础疾病等）及当前身体状况，不存在隐瞒或虚假陈述。二、免责范围在乙方严格按照双方约定的服务内容（详见附件《服务项目清单》）及医疗护理规范履行义务的前提下，出现以下情形之一的，乙方不承担责任：1.因甲方或其家属未遵守乙方根据医嘱提出的饮食指导（如未限制蛋白质摄入、未避免粗糙坚硬食物）、用药规范（如未按时服用利尿剂、自行增减降血氨药物剂量）或生活禁忌（如继续饮酒、过度劳累），导致病情加重或并发症发生；2.甲方拒绝乙方基于专业判断提出的就医建议（如出现黑便、意识模糊时拒绝前往医院）或拒绝配合必要检查（如拒绝定期复查肝功能、胃镜），导致延误治疗；3.甲方自行变更乙方制定的护理方案（如擅自调整腹带压力、自行处理皮肤破损）或使用未经乙方确认的偏方、药物，引发感染、肝损伤等不良后果；4.因甲方自身疾病进展的不可预测性（如突发食管静脉破裂出血、急性肝衰竭），虽经乙方及时采取紧急措施（如保持呼吸道通畅、联系急救车辆），仍发生不良结局；5.因甲方合并其他未告知的基础疾病（如冠心病、糖尿病）或隐匿性疾病（如肝癌）引发的并发症，超出乙方服务预见范围；6.因不可抗力（如自然灾害、突发公共卫生事件）导致乙方无法及时提供服务或采取救治措施；7.其他非因乙方故意或重大过失导致的损害后果。三、双方权利义务1.乙方义务：按照约定的服务内容及医疗护理规范提供服务；密切观察甲方病情变化，发现异常及时告知甲方或其家属并建议就医；向甲方及家属进行必要的健康宣教（如出血先兆识别、用药注意事项）。2.甲方义务：如实提供病史及健康信息；遵守乙方根据医嘱提出的护理要求；配合乙方的服务安排；如病情变化需及时告知乙方。四、特别约定本协议未免除乙方因故意或重大过失（如未按规范操作导致感染、遗漏关键病情观察）造成甲方损害的赔偿责任。甲方（签字/盖章）：_________签署日期：_________年________