胃肠外科结直肠癌根治术诊疗指南与技术操作规范

胃肠外科结直肠癌根治术诊疗指南与技术操作规范一、引言结直肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结直肠癌根治术是治疗结直肠癌的主要手段，为规范该手术的诊疗及操作，特制定本指南与技术操作规范。二、诊断（一）临床表现1.排便习惯改变：这是结直肠癌最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替。2.腹痛：也是早期症状之一，疼痛程度不一，可为隐痛、胀痛或绞痛，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感。3.便血：便血是结直肠癌常见症状，血色鲜红或暗红，量不多，常与粪便混合。4.腹部肿块：肿块质硬，结节状，一般可以推动，但到后期则固定不移。5.肠梗阻症状：多为晚期症状，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等。6.全身症状：晚期患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身症状。（二）辅助检查1.实验室检查粪便隐血试验：是结直肠癌普查初筛的常用方法，阳性者需进一步检查。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原199（CA199）等在结直肠癌患者中可升高，但特异性不强，主要用于术后监测复发和转移。2.影像学检查结肠镜检查：是诊断结直肠癌的金标准，可直接观察肠道黏膜病变，并可取组织进行病理检查。钡剂灌肠检查：可观察到结肠充盈缺损、黏膜破坏等表现，对诊断有一定帮助，但对早期病变的诊断价值不如结肠镜。CT检查：可以清晰显示肠壁厚度、肠腔内外病变情况以及有无淋巴结转移和远处转移，对于判断肿瘤分期有重要意义。MRI检查：对软组织的分辨能力优于CT，在判断直肠癌的分期及是否侵犯周围组织器官方面有一定优势。3.病理检查：通过结肠镜活检或手术切除标本进行病理检查，明确肿瘤的病理类型、分级，是制定治疗方案的重要依据。三、手术适应证与禁忌证（一）适应证1.全身状况和各重要脏器功能可耐受手术。2.肿瘤局限于肠壁或侵犯周围组织，但能完整切除。3.无远处转移，或虽有远处转移但可通过联合手术切除转移灶。（二）禁忌证1.全身状况差，不能耐受手术，如严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭等。2.肿瘤广泛转移，无法完整切除。3.存在严重的凝血功能障碍。4.合并严重的感染未得到控制。四、术前准备（一）一般准备1.心理准备：向患者及家属详细解释手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，以减轻患者的心理负担，取得患者及家属的配合。2.营养支持：评估患者的营养状况，对于存在营养不良的患者，可通过肠内或肠外营养支持改善患者的营养状态。3.肠道准备饮食调整：术前3天开始进少渣半流质饮食，术前1天进流质饮食。清洁肠道：可采用口服泻药或灌肠的方法清洁肠道，常用的泻药有聚乙二醇电解质散等。抗生素应用：术前预防性应用抗生素，以减少术后感染的发生。（二）特殊准备1.对于合并有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病的患者，应请相关科室会诊，调整血压、血糖至合适水平，改善心脏功能。2.术前备血，以应对术中可能出现的出血情况。3.术前留置胃管和导尿管。五、手术方式选择（一）右半结肠切除术1.适应证：适用于盲肠、升结肠和肝曲结肠癌。2.手术步骤切口：常采用右侧经腹直肌切口或旁正中切口。探查：进入腹腔后，全面探查肝脏、腹膜、肠系膜淋巴结等有无转移，确定肿瘤的位置、大小及与周围组织的关系。游离右半结肠：沿结肠旁沟剪开侧腹膜，游离右半结肠，注意保护输尿管、十二指肠等重要结构。切断血管：分别切断回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉右支，并清扫相应的淋巴结。切除标本：将盲肠、升结肠、肝曲及部分横结肠连同系膜一并切除。消化道重建：将回肠与横结肠进行端端或端侧吻合。（二）横结肠切除术1.适应证：适用于横结肠癌。2.手术步骤切口：采用上腹部正中切口。探查：同右半结肠切除术。游离横结肠：分离大网膜与横结肠的附着处，游离横结肠及其系膜。切断血管：切断中结肠动脉，并清扫周围淋巴结。切除标本：切除横结肠肿瘤及其两端一定长度的正常肠管和系膜。消化道重建：将升结肠与降结肠进行端端吻合。（三）左半结肠切除术1.适应证：适用于脾曲、降结肠和乙状结肠癌。2.手术步骤切口：采用左侧经腹直肌切口或旁正中切口。探查：同右半结肠切除术。游离左半结肠：沿结肠旁沟剪开侧腹膜，游离左半结肠，注意保护左侧输尿管。切断血管：切断左结肠动脉、乙状结肠动脉，并清扫相应的淋巴结。切除标本：切除脾曲、降结肠、乙状结肠及其系膜。消化道重建：将横结肠与直肠进行端端吻合。（四）直肠癌根治术1.局部切除术适应证：适用于早期直肠癌（T1N0M0），肿瘤直径小于3cm，高分化或中分化，无淋巴血管侵犯。手术方式：包括经肛门局部切除术、经骶部局部切除术等。2.根治性切除术腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适应证：适用于距齿状线5cm以下的直肠癌。手术步骤：采用下腹正中切口联合会阴部切口。先经腹游离乙状结肠、直肠，切断肠系膜下动脉及其分支，清扫相应的淋巴结。然后经会阴部切除肛门、直肠及其周围组织，并行永久性乙状结肠造口。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）适应证：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。手术步骤：采用下腹正中切口。经腹游离直肠，在肿瘤远端2cm以上切断直肠，近端结肠与直肠残端进行端端吻合。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适应证：适用于全身情况差，不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜行Dixon手术的患者。手术步骤：采用下腹正中切口。经腹切除直肠癌，近端结肠造口，远端直肠残端封闭。六、手术操作要点（一）无瘤原则1.手术操作应轻柔，避免挤压肿瘤，防止癌细胞脱落和转移。2.先结扎肿瘤的供血动脉和回流静脉，减少癌细胞的血行播散。3.用纱布垫保护切口和周围组织，防止癌细胞种植。4.切除标本后，用蒸馏水冲洗腹腔，以杀灭可能脱落的癌细胞。（二）淋巴结清扫1.根据肿瘤的部位和分期，进行相应区域的淋巴结清扫，一般包括肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结。2.清扫淋巴结时应注意避免损伤周围的血管、神经等重要结构。（三）消化道重建1.吻合口应无张力，血运良好。2.采用合适的吻合方法，如手工吻合或吻合器吻合。手工吻合时应注意缝合间距和深度，避免漏缝和狭窄；吻合器吻合时应选择合适的吻合器型号，确保吻合效果。（四）保护周围组织器官1.在游离肠道过程中，要注意保护输尿管、膀胱、子宫、前列腺等周围组织器官，避免损伤。2.对于直肠癌手术，要注意保护盆腔自主神经，以减少术后排尿功能和性功能障碍的发生。七、术后处理（一）一般处理1.监测生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，密切观察患者的病情变化。2.保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部并发症的发生。3.术后禁食、胃肠减压，待胃肠功能恢复后，逐步恢复饮食。4.维持水、电解质和酸碱平衡，根据患者的出入量和生化检查结果进行调整。（二）引流管管理1.妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的量、颜色和性质。2.一般术后24～48小时引流量明显减少，可考虑拔除引流管。（三）切口护理1.保持切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗血、渗液等情况。2.如有切口感染，应及时进行处理。（四）并发症的观察与处理1.出血：术后密切观察患者的血压、心率、引流液的情况，如出现出血症状，应及时采取止血措施，必要时进行手术探查。2.吻合口漏：表现为腹痛、发热、引流液浑浊等，一旦怀疑吻合口漏，应禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，必要时进行手术处理。3.肠梗阻：患者出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，应进行腹部X线、CT等检查明确诊断，根据病情给予保守治疗或手术治疗。4.泌尿系统并发症：如尿潴留、尿路感染等，应鼓励患者多饮水，必要时进行导尿或抗感染治疗。5.造口并发症：包括造口出血、造口狭窄、造口脱垂等，应定期观察造口情况，及时进行处理。（五）后续治疗1.根据患者的病理分期和身体状况，决定