2026年工程教育类试题医疗保险费用控制的精算方法

2026年工程教育类试题：医疗保险费用控制的精算方法一、单选题（共10题，每题2分，共20分）说明：下列每题只有一个正确答案。1.在医疗保险费用控制中，属于按项目付费（Fee-for-Service）的主要缺陷是？A.促使医疗机构过度服务B.缺乏服务质量监管C.费用透明度低D.适用于小病低频次诊疗2.精算师在评估健康保险计划的可持续性时，通常需要关注的核心指标是？A.病人满意度B.费用增长率C.医疗机构合作数量D.政策宣传力度3.基于风险的保费定价方法的核心假设是？A.所有参保人风险水平相同B.费用支出服从正态分布C.高风险人群应承担更高保费D.医疗成本与年龄无关4.在DRGs（诊断相关分组）支付模式下，分组的主要依据是？A.住院天数和主要诊断代码B.医疗机构等级C.参保人收入水平D.医保基金规模5.病例组合分析（CaseMixAnalysis）的主要目的是？A.减少医疗机构竞争B.优化医保基金分配C.精确预测费用支出D.简化报销流程6.医疗成本分享（Cost-Sharing）机制中，共付比例（Copay）属于哪类策略？A.需求抑制策略B.需求扩展策略C.需求稳定策略D.需求管理策略7.在健康保险产品设计中，免赔额（Deductible）的主要作用是？A.降低整体保费水平B.减少道德风险C.提高医疗资源利用率D.限制参保人就医选择8.精算准备金评估中，未来费用预测的主要方法包括？A.专家访谈法B.回归分析法C.随机抽样法D.机器学习模型9.在医保基金预算管理中，滚动预测的主要优势是？A.提高预测精度B.减少行政成本C.简化预算编制流程D.降低政策调整风险10.医疗赔付率（LossRatio）的合理区间通常在？A.80%-120%B.60%-100%C.90%-110%D.70%-130%二、多选题（共5题，每题3分，共15分）说明：下列每题至少有两个正确答案。1.影响医疗保险费用控制的因素包括？A.医疗技术进步B.参保人就医行为C.医保政策调整D.医疗机构定价策略E.基金监管力度2.DRGs支付模式的优点有？A.降低医疗资源浪费B.促进医疗效率提升C.减少医院自定费用空间D.适用于所有疾病类型E.增加患者就医负担3.精算定价模型中，常用的风险因素包括？A.年龄B.性别C.吸烟习惯D.历史费用数据E.医疗机构等级4.医疗成本分享机制可能带来的问题有？A.延误治疗B.道德风险增加C.费用不透明D.参保人自付压力过大E.医疗资源分配不均5.医保基金可持续性评估的关键指标包括？A.资金增长率B.赔付率波动C.参保人数变化D.医疗成本控制效果E.政策调整频率三、简答题（共5题，每题4分，共20分）说明：请简要回答下列问题。1.简述按人头付费（Capitation）的主要优缺点。2.解释道德风险在医疗保险中的表现形式。3.列举三种常用的医疗费用预测方法。4.描述健康保险产品设计中，共付比例与免赔额的关系。5.分析DRGs支付模式对医疗质量的影响。四、计算题（共3题，每题10分，共30分）说明：请根据题目要求进行计算，并简要说明计算过程。1.某城市医保基金2025年总收入为100亿元，总支出为120亿元。假设2026年参保人数增长5%，医疗费用增长率为8%，求2026年医疗赔付率的预测值。2.某健康险产品采用固定免赔额10万元，共付比例30%，年度最高赔付限额50万元。若某参保人年度医疗费用支出为20万元，求其自付金额。3.某医院某月DRGs分组中，A组医疗费用均值为5万元，标准差为0.8万元；B组医疗费用均值为8万元，标准差为1.2万元。若某病例属于A组，实际费用为6万元，求其费用偏离度的Z分数。五、论述题（共2题，每题10分，共20分）说明：请结合实际案例或政策背景，深入分析下列问题。1.论述DRGs支付模式在控制医疗费用中的实际效果及其局限性。2.结合中国医保改革背景，分析健康保险产品设计中如何平衡费用控制与参保人需求。答案与解析一、单选题答案1.A2.B3.C4.A5.C6.A7.B8.B9.A10.B解析：1.按项目付费模式下，医疗机构为获得更多收入可能过度提供服务，故A正确。6.共付比例属于成本分享机制，通过增加患者自付比例抑制不合理需求，属于需求抑制策略。二、多选题答案1.ABCDE2.ABC3.ABCD4.ACD5.ABCD解析：2.DRGs通过标准化分组降低费用，但无法覆盖所有疾病（如慢性病长期管理），故D错误。三、简答题答案1.按人头付费优缺点：-优点：医疗机构有动力控制成本，参保人就医便捷；-缺点：可能忽略高风险人群，导致逆向选择。2.道德风险表现：-医疗机构过度服务（如重复检查）；-参保人过度就医（如小病大看）。3.费用预测方法：-回归分析法；-时间序列模型；-专家判断法。4.共付比例与免赔额关系：-免赔额越高，共付比例越低，参保人自付压力越大。5.DRGs对医疗质量的影响：-促使医院提高效率，但可能导致复杂病例转诊不足。四、计算题答案1.赔付率预测：2026年支出=120×(1+8%)×(1+5%)=129.6亿元赔付率=129.6/(100×1.05)=123.2%2.自付金额：-免赔额后费用：20-10=10万元-自付部分：10×30%=3万元（未超上限）总自付：3万元3.Z分数计算：Z=(6-5)/0.8=1.25五、论述题答案1.DRGs效果与局限：-效果：美国DRGs使医保费用年增长放缓，但中国因病种权重设计不完