结直肠癌高危人群的内镜筛查时机与频率优化

结直肠癌高危人群的内镜筛查时机与频率优化演讲人2026-01-08

01引言：结直肠癌高危人群内镜筛查的战略意义与核心命题02结直肠癌高危人群的定义与分层：筛查策略的基础03|风险分层|定义|首次筛查建议|04现有内镜筛查时机与频率指南的共识与争议05影响内镜筛查时机与频率的关键因素：从群体证据到个体决策06内镜筛查时机与频率的优化策略：构建个体化动态管理体系07临床实践中的挑战与应对策略08总结与展望：构建精准化、个体化的结直肠癌高危人群筛查体系目录

结直肠癌高危人群的内镜筛查时机与频率优化01ONE引言：结直肠癌高危人群内镜筛查的战略意义与核心命题

引言：结直肠癌高危人群内镜筛查的战略意义与核心命题结直肠癌（ColorectalCancer,CRC）是全球发病率第三、死亡率第二的恶性肿瘤，据《2023年全球癌症统计报告》显示，其新发病例约193万，死亡病例约93万，且呈年轻化趋势。在我国，CRC发病率居恶性肿瘤第2位，死亡率第4位，年均新发病例超55万，且城市地区发病率显著高于农村。早期CRC（局限于黏膜层及黏膜下层）的5年生存率可达90%以上，而晚期CRC（伴远处转移）的5年生存率不足15%。这一数据差异凸显了早期筛查的重要性——内镜检查作为CRC筛查的“金标准”，可直接发现并切除癌前病变（如腺瘤）和早期癌灶，有效降低CRC发病率和死亡率。然而，CRC筛查并非“一刀切”的普适性策略，尤其对于高危人群，其筛查时机与频率的优化是临床实践中的核心命题。所谓“高危人群”，指因遗传、环境、生活方式或既往病史等因素，CRC发病风险显著高于普通人群（普通人群终生风险约4%-5%）的个体。

引言：结直肠癌高危人群内镜筛查的战略意义与核心命题若筛查时机过早，将增加医疗成本和不必要的侵入性操作风险；若时机过晚或间隔过长，则可能错失癌前病变干预的最佳窗口，导致进展期CRC的发生。因此，基于风险分层制定个体化的内镜筛查时机与频率方案，是实现精准筛查、提升CRC防控效益的关键。本文将从高危人群的定义与分层出发，系统分析现有指南的共识与争议，深入探讨影响筛查时机与频率的核心因素，提出科学优化策略，并讨论临床实践中的挑战与应对，旨在为CRC高危人群的内镜筛查提供循证依据和实践指导。02ONE结直肠癌高危人群的定义与分层：筛查策略的基础

结直肠癌高危人群的定义与分层：筛查策略的基础明确高危人群的界定与分层是优化内镜筛查时机与频率的前提。CRC高危因素可分为遗传性、炎症性、既往病史及生活方式/环境四大类，不同因素对应的发病风险差异显著，需分层管理。

遗传性高危因素：从基因突变到综合征遗传因素是CRC最明确的高危因素，约占所有CRC病例的5%-10%，包括遗传性综合征和散发性遗传易感性。

遗传性高危因素：从基因突变到综合征遗传性综合征（1）林奇综合征（LynchSyndrome,LS）：由错配修复基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM）突变导致，常染色体显性遗传，占CRC的2%-3%。LS患者终生CRC风险达40%-80%，平均发病年龄44-61岁（较普通人群早15-20年），且多原发CRC风险高（10%-30%）。此外，子宫内膜、卵巢、胃癌等腺瘤性肿瘤风险亦显著增加。（2）家族性腺瘤性息肉病（FamilialAdenomatousPolyposis,FAP）：由APC基因突变导致，常染色体显性遗传，占CRC的1%。患者青少年时期即可出现数百至上千枚结肠腺瘤，若未干预，40岁前几乎100%发展为CRC。部分患者表现为衰减型FAP（AFAP），息肉数量较少（10-100枚），发病年龄较晚。

遗传性高危因素：从基因突变到综合征遗传性综合征（3）其他遗传综合征：如幼年性息肉综合征（JPS，SMAD4/BMPR1A突变，CRC风险约40%）、黑斑息肉综合征（PJS，STK11/LKB1突变，CRC风险约40%）等，虽发病率较低，但发病年龄早、进展快，需重点关注。

遗传性高危因素：从基因突变到综合征散发性遗传易感性无明确综合征家族史，但携带CRC相关多基因风险位点（如单核苷酸多态性SNPs）或一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有CRC病史。一级亲属患CRC，发病风险增加2-3倍；若一级亲属患CRC年龄<50岁或患多原发CRC，风险进一步增加至3-6倍。（二）炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease,IBD）相关高危因素IBD包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），长期慢性炎症刺激可导致黏膜异型增生，进而发展为CRC。IBD相关CRC风险与病程长短、炎症范围、严重程度及合并并发症密切相关。

遗传性高危因素：从基因突变到综合征散发性遗传易感性1.病程：UC发病后8-10年CRC风险开始显著增加，20-30年时风险升至10%-15%，30年以上时达30%；CD累及结肠时风险类似UC，仅累及小肠者风险不增加。2.炎症范围：全结肠炎（UC扩展至肝曲以远）风险显著高于左半结肠炎；CD广泛结肠炎（累及>1/3结肠）风险亦较高。3.严重程度与并发症：合并原发性硬化性胆管炎（PSC）的UC患者，CRC风险增加5-10倍，且发病年龄更早（平均40岁左右）；长期活动性炎症、反复肠黏膜损伤、合并上皮内瘤变（IN）者风险进一步升高。

既往病史相关高危因素1.结直肠腺瘤病史：腺瘤是CRC最主要的癌前病变，根据腺瘤类型（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤）、大小（<10mm、10-19mm、≥20mm）、数量（1-2枚、≥3枚）及不典型增生程度（低级别、高级别），进展为CRC的风险差异显著。-单发<10mm管状腺瘤：5年进展风险约2%-5%；-单发≥10mm或绒毛状腺瘤：5年进展风险约10%-20%；-≥3枚腺瘤（无论大小）：5年进展风险约15%-30%；-高级别上皮内瘤变（HGIN）：1年进展风险约20%-40%。2.结直肠癌术后病史：CRC患者术后复发风险为5%-30%，与肿瘤分期、分化程度、淋巴结转移、脉管侵犯等相关。原发灶为T3-T4期、淋巴结阳性、脉管侵犯者，5年复发风险达30%-50%，需密切监测。

生活方式与环境高危因素-代谢因素：肥胖（BMI≥28kg/m²，RR=1.3-1.6）、2型糖尿病（RR=1.2-1.4）；4-其他：长期接触石棉、放射线，胆囊切除史（RR=1.2-1.5）。5虽然此类因素单独作用时风险增加幅度不及遗传性或炎症性因素，但人群暴露率高，需综合评估。包括：1-饮食因素：高脂、高蛋白、低纤维饮食，红肉（每周>500g）及加工肉类（每周>100g）摄入过多；2-生活习惯：吸烟（RR=1.2-1.5）、过量饮酒（RR=1.1-1.3）、缺乏运动（RR=1.2-1.4）；3

高危人群的风险分层与管理原则基于上述因素，可将CRC高危人群分为“极高危、高危、中危”三级，对应不同的筛查强度（见表1），实现资源优先向高风险人群倾斜，提升筛查效率。表1CRC高危人群风险分层与初步筛查建议03ONE|风险分层|定义|首次筛查建议|

|风险分层|定义|首次筛查建议||----------------|----------------------------------------------------------------------|-----------------------||极高危|LS、FAP、AFAP、IBD全结肠炎+PSC、CRC术后（T3-T4或N+）|20-25岁或诊断后立即开始||高危|一级亲属CRC史（发病<50岁或多原发）、IBD广泛结肠炎（无PSC）、≥3枚腺瘤或高级别腺瘤|40岁或10岁后（以较小年龄为准），或腺瘤切除后1年||中危|一级亲属CRC史（发病≥50岁）、单发10-19mm腺瘤、吸烟/肥胖/糖尿病等1-2项因素|45岁，每5-10年1次|04ONE现有内镜筛查时机与频率指南的共识与争议

现有内镜筛查时机与频率指南的共识与争议国内外权威机构基于流行病学研究和临床试验数据，制定了CRC高危人群内镜筛查指南，但在具体时机与频率推荐上仍存在差异，需结合人群特征和证据等级综合判断。

国际主流指南推荐1.美国预防服务工作组（USPSTF，2022）-LS/FAP：LS患者从20-25岁（或比家族最早发病年龄小5岁）开始，每1-2年1次结肠镜；FAP患者从10-15岁开始，每年1次乙状结肠镜，一旦发现腺瘤需行全结肠切除。-IBD：UC全结肠炎发病后8-10年开始，每1-3年1次结肠镜；合并PSC者需从诊断时开始，每年1次。-一级亲属CRC史：40岁开始，每5年1次结肠镜（若一级亲属发病<50岁，则从40岁或10岁后开始，每5年1次）。-腺瘤病史：低级别腺瘤切除后5-10年复查；高级别腺瘤或多发腺瘤切除后3年复查，后续根据结果调整。

国际主流指南推荐

2.欧洲胃肠病学会（ESGE，2019）-FAP：12岁开始每年1次结肠镜，一旦检出>100枚腺瘤或>10mm腺瘤，建议手术。-腺瘤病史：低级别腺瘤（<3枚，<10mm）切除后10年；高级别腺瘤或多发腺瘤切除后3年，若阴性后每5年1次。-LS：25岁开始（若MSH2突变可提前至20岁），每2年1次结肠镜，60岁后可考虑延长间隔。-IBD：UC发病后10年（若病程>10年且炎症持续活动），每1-2年1次全结肠镜+多点活检（至少33块）。

国际主流指南推荐世界胃肠病学组织（WGO，2021）考虑到资源可及性，推荐“风险分层+初筛后分层”策略：中高危人群先行粪便隐血试验（FOBT）/粪便DNA检测，阳性者行结肠镜；极高危人群直接结肠镜。IBD患者根据病程和炎症活动度调整间隔（1-5年）。

中国指南与专家共识《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020）》21-遗传性综合征：LS患者20-25岁开始，每1-2年1次结肠镜；FAP患者12-15岁开始，每年1次乙状结肠镜。-腺瘤病史：低级别腺瘤（单发<10mm）切除后5-10年；多发或≥10mm腺瘤切除后3年；高级别腺瘤切除后1年。-IBD：UC全结肠炎发病后8-10年开始，每1-3年1次全结肠镜+多点活检；CD累及结肠者参照UC。-一级亲属CRC史：40岁开始，每5年1次结肠镜（若一级亲属发病<50岁，则从40岁或10岁后开始）。43

中国指南与专家共识《炎症性肠病相关结直肠癌防治专家共识（2023）》STEP4STEP3STEP2STEP1强调IBD-CRC筛查需结合“病程+炎症范围+组织学活动度+PSC状态”：-全结肠炎+PSC：发病后立即开始，每年1次全结肠镜+随机活检（每10cm取1块，病变区域取2-4块）；-广泛结肠炎（无PSC）：发病后5年开始，每1-2年1次；-左半结肠炎：发病后10年开始，每2-3年1次。

共识与争议焦点分析共识部分（1）遗传性综合征（LS/FAP）需尽早开始筛查，且间隔时间短（1-2年）；01（2）IBD相关CRC筛查间隔与病程和炎症控制直接相关；02（3）腺瘤病史是复发高危因素，需根据腺瘤特征分层复查。03

共识与争议焦点分析争议部分（1）LS筛查起始年龄：ESGE推荐25岁，但MSH2突变患者发病风险更高，部分中心建议提前至20岁；（2）IBD筛查起始时间：USPSTF推荐8-10年，而ESGE推荐10年，国内共识倾向8-10年，需结合炎症活动度（若持续活动，提前至5年）；（3）腺瘤切除后复查间隔：低级别单发腺瘤，USPSTF推荐5-10年，ESGE推荐10年，国内共识推荐5-10年，若病理报告未明确“低级别”，建议5年内复查；（4）一级亲属CRC史的筛查间隔：若一级亲属发病<50岁，部分指南推荐每5年1次，但有研究认为风险可能更高，需结合肠镜结果调整（如发现腺瘤则缩短至1-3年）。05ONE影响内镜筛查时机与频率的关键因素：从群体证据到个体决策

影响内镜筛查时机与频率的关键因素：从群体证据到个体决策指南推荐是基于人群证据的“标准方案”，但临床实践中需结合个体生物学特征、临床状态和社会因素动态调整，实现“精准筛查”。

生物学因素：肿瘤演进速度与个体易感性肿瘤生物学行为CRC的发生遵循“腺瘤-癌”序列（约80%-95%），但演进速度差异显著。从腺瘤（尤其是高级别瘤变）发展为CRC，平均需5-10年，但部分快速进展型腺瘤（RPA）可在1-2年内恶变，需缩短筛查间隔。RPA的特征包括：-绒毛状结构占比>25%；-合并锯齿状病变；-分子标志物异常（如KRAS突变、BRAF突变、CpG岛甲基化表型CIMP+）。

生物学因素：肿瘤演进速度与个体易感性遗传与分子标志物（1）LS相关基因：MLH1突变者CRC风险高于MSH2突变者，发病年龄更早，需缩短筛查间隔至1年；（2）APC基因突变位点：FAP患者APC基因5'端突变（codon1250-1464）者息肉数量多、进展快，需更早手术；（3）粪便分子标志物：粪便DNA检测（如Cologuard）对腺瘤的检出率约70%-80%，若高危人群粪便DNA阳性，即使肠镜阴性，可能提示隐匿性病变，需缩短复查间隔至1-3年。

临床因素：合并症与治疗耐受性年龄与合并症高龄（>75岁）患者合并症多（如心脑血管疾病、糖尿病），内镜检查风险（如出血、穿孔）增加，需评估预期寿命和筛查获益。若预期寿命<10年且无不适症状，可酌情减少筛查频率；反之，若身体状况良好，可适当延长筛查间隔。

临床因素：合并症与治疗耐受性内镜检查史与病理结果-既往肠镜质量：若未达盲部、肠道准备不充分或漏诊病变，需提前复查（如1年内）；01-病理报告细节：如腺瘤伴凹陷性生长、局部癌变（黏膜下浸润），需缩短至6-12个月复查；02-术后随访：CRC患者术后1年内行肠镜（评估吻合口及残留结肠），若阴性，后续根据分期每1-3年1次（T1-2期N+者每1-2年，T3-4期每1年）。03

社会心理因素：依从性与认知水平筛查依从性高危人群内镜筛查依从性受多因素影响：对CRC认知不足（如认为“没症状就不用查”）、对肠镜恐惧（担心疼痛、穿孔）、时间成本（需请假、肠道准备繁琐）、经济负担（自费项目）等。研究显示，LS患者肠镜依从性约60%-70%，即使依从者中也有30%未按指南间隔复查。需通过健康教育（如解释“早发现早治疗”的获益）、无痛肠镜普及、医保报销等提高依从性。

社会心理因素：依从性与认知水平心理状态部分高危人群（如携带致病突变基因者）存在“焦虑性回避”（因害怕结果而拒绝筛查），需心理干预和遗传咨询，明确“即使发现病变，早期干预预后良好”，降低心理负担。

医疗资源因素：可及性与成本效益内镜资源分布不均我国基层医院内镜设备不足、经验缺乏，高危人群（如农村地区IBD患者）可能无法及时接受规范筛查。需推广“远程会诊+技术帮扶”模式，或发展“胶囊内镜初筛+阳性者肠镜精查”策略，提高资源可及性。

医疗资源因素：可及性与成本效益成本效益平衡不同筛查策略的成本效益差异显著：LS患者每1年1次肠镜的增量成本效比（ICER）约$10,000/QALY（质量调整生命年），低于$50,000/QALY的阈值，推荐实施；而>75岁低风险人群每3年1次肠镜的ICER超$100,000/QALY，成本效益较低。需优先保障极高危人群的筛查资源，避免“过度筛查”。06ONE内镜筛查时机与频率的优化策略：构建个体化动态管理体系

内镜筛查时机与频率的优化策略：构建个体化动态管理体系基于上述影响因素，CRC高危人群的内镜筛查时机与频率优化需遵循“风险分层-个体评估-动态调整”的原则，构建多学科协作（MDT）的全程管理模式。

基于风险分层的个体化起始时机制定极高危人群-LS/FAP：LS患者20-25岁（或家族最早发病年龄-5岁）开始，FAP患者12-15岁开始，若发现腺瘤立即干预；01-IBD+PSC：UC诊断时即开始，即使病程<8年（因PSC是独立高危因素）；01-CRC术后（T3-T4或N+）：术后6-12个月行首次肠镜（评估吻合口及残留结肠），若阴性，后续每1年1次，连续3年后若仍阴性，可延长至每2年1次。01

基于风险分层的个体化起始时机制定高危人群-一级亲属CRC史（发病<50岁）：40岁或10岁后（以较小年龄为准）开始，首次肠镜若发现腺瘤，根据腺瘤特征调整间隔；-IBD广泛结肠炎（无PSC）：发病后8-10年开始，若炎症持续活动（如粪钙卫蛋白>250μg/g），提前至5年；-高级别腺瘤或多发腺瘤切除后：1年内复查，若阴性，后续每3年1次，连续2次阴性后可延长至5年。

基于风险分层的个体化起始时机制定中危人群一级亲属CRC史（发病≥50岁）或单发10-19mm腺瘤者，45岁开始，首次肠镜若阴性，每5-10年1次；若发现低级别腺瘤，缩短至3-5年。

基于病理与分子特征的动态间隔调整首次筛查后，需根据肠镜病理结果动态调整后续间隔，形成“筛查-评估-再筛查”的闭环（见图1）。图1高危人群内镜筛查间隔动态调整流程图```初始风险分层→首次内镜筛查→病理结果评估→调整筛查间隔-极高危→1-2年→阴性：维持原间隔；阳性：缩短至1年-高危→3-5年→低级别腺瘤：3年；高级别腺瘤：1年-中危→5-10年→低级别腺瘤：3年；阴性：维持5-10年```

基于病理与分子特征的动态间隔调整阴性结果后的间隔延长-极高危人群（如LS）若连续2次肠镜阴性（间隔1-2年），可考虑延长间隔至3年（但需每年行粪便潜血试验监测）；-高危人群（如高级别腺瘤切除后）若3年复查阴性，可延长至5年，之后每5年1次。

基于病理与分子特征的动态间隔调整阳性结果后的间隔缩短-发现≥10mm腺瘤或≥3枚腺瘤，无论级别，缩短至3年内复查；01-发现高级别瘤变或黏膜内癌，术后6-12个月复查；02-发现黏膜下浸润癌，需按CRC术后随访（每1-2年1次）。03

基于病理与分子特征的动态间隔调整分子标志物辅助决策若粪便DNA检测阳性而肠镜阴性，建议1年内复查肠镜（排除漏诊）；若CIMP+或BRAF突变阳性，提示锯齿状通路病变进展风险高，需缩短间隔至2年。

新型内镜技术的应用：提升早期病变检出率传统白光内镜对扁平型、凹陷型病变及微小腺瘤的检出率有限，新型内镜技术可提高筛查质量，间接优化时机与频率（如减少因漏诊导致的间隔缩短）。

新型内镜技术的应用：提升早期病变检出率高清内镜与染色内镜高清内镜（如1080p以上）可清晰显示黏膜微结构（腺管形态），染色内镜（靛胭脂、美蓝）可增强病变与正常黏膜的对比，对扁平腺瘤的检出率较白光内镜提高20%-30%。

新型内镜技术的应用：提升早期病变检出率放大内镜与共聚焦激光显微内镜（CLE）放大内镜（80-150倍）可观察腺管形态（如Kudo分型），预测组织学类型；CLE可实现“实时活检”，对不确定病变进行即时诊断，减少不必要活检，缩短操作时间。

新型内镜技术的应用：提升早期病变检出率人工智能辅助内镜（AI-Endoscopy）AI系统通过深度学习可实时识别腺瘤（敏感度>90%，特异度>85%），辅助术者避免漏诊。研究显示，AI辅助下腺瘤漏诊率降低40%，可考虑对高危人群常规使用AI内镜，延长无病变者的筛查间隔。

多学科协作与全程管理模式构建MDT团队建设组建由胃肠外科、消化内科、病理科、影像科、遗传科、临床营养科及护理团队构成的MDT，针对复杂高危病例（如LS合并IBD、多原发CRC）制定个体化筛查与治疗方案。

多学科协作与全程管理模式构建信息化管理系统建立高危人群电子健康档案（EHR），整合基因检测、肠镜病理、随访数据等信息，通过智能算法自动提醒复查时间（如短信、APP推送），并生成风险报告供医生参考。

多学科协作与全程管理模式构建长期随访与健康教育对高危人群开展“CRC筛查认知教育”（如讲座、手册、短视频），强调“无症状≠无病变”；建立“随访护士”制度，定期电话或微信随访，解答疑问，提高依从性。07ONE临床实践中的挑战与应对策略

临床实践中的挑战与应对策略尽管优化CRC高危人群内镜筛查时机与频率的理论框架已较完善，但临床实践中仍面临诸多挑战，需多维度应对。

挑战1：高危人群识别不足与基层能力欠缺现状：我国基层医生对CRC高危因素的认知率不足50%，约60%的LS患者因“家族史未告知”或“症状不典型”未及时筛查；基层内镜操作不规范（如肠道准备不充分、活检数量不足），导致漏诊率高。应对策略：-加强基层培训：通过“线上课程+线下实操”模式，培训基层医生掌握高危因素识别、肠道准备规范、活检技巧等；-建立分级转诊机制：基层筛查发现高危人群（如≥3枚腺瘤、IBD），转诊至上级医院行内镜精查或基因检测；-推广“简易风险评估工具”：如“CRC风险评分量表”（包含年龄、家族史、腺瘤史等10项指标），基层医生可通过量表快速识别高危人群。

挑战2：筛查依从性低与患者认知偏差现状：高危人群肠镜筛查依从性仅40%-60%，主要因“恐惧疼痛”（35%）、“认为没必要”（25%）、“时间/经济成本高”（20%）。部分患者“过度依赖粪便检测”（如只做FOBT不做肠镜），导致漏诊进展期病变。应对策略：-无痛肠镜普及：推广静脉麻醉下肠镜，消除患者恐惧；-医保政策倾斜：将高危人群肠镜筛查纳入医保报销（如报销70%-80%），降低经济负担；-“患者教育+同伴支持”：邀请CRC康复者分享“早发现早治疗”的获益经验，或建立“高危患者互助群”，增强筛查意愿。

挑战3：医疗资源紧张与成本控制现状：我国每百万人结肠镜数量约3000台（发达国家>10000台），三级医院内镜中心平均等待时间2-4周，导致部分高危人群错失最佳筛查时机；过度筛查（如中危人群每年1次肠镜）增加医疗浪费。应对策略：-优化资源配置：通过“延长日间手术时间”“增加内镜医师数量”“推广非医护人员的肠道准备指导”缩短等待时间；-“初筛-精查”分层模式：中危人群先行粪便DNA检测（敏感性92%，特异性87%），阳性者行肠镜，阴性者5年后复查，减少30%-40%的不必要肠镜；-远程医疗辅助：通过远程会诊解读基层医院肠镜图像，指导后续治疗，减