牙外伤个案护理

牙外伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，25岁，职业为程序员，于2025年7月10日早晨骑车上班途中，为躲避横穿马路的行人紧急刹车，不慎摔倒，面部直接撞击地面，当即出现上中切牙区域剧烈疼痛、牙龈出血及牙齿松动感，无昏迷、呕吐等情况。受伤后由路人协助送至我院急诊科，后转入口腔科进一步治疗，于当日10:30办理入院手续。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）受伤情况及检查数据口腔检查入院后立即进行口腔检查，可见上中切牙（11、21）区域牙龈明显红肿，牙龈缘有撕裂伤，其中11牙龈撕裂范围约0.8cm×0.5cm，21牙龈撕裂范围约0.6cm×0.4cm，均有活动性出血。11、21牙齿松动度为Ⅲ度，叩诊（+++），冷热诊无反应，牙齿无明显移位。口腔内可见少量血凝块，口腔黏膜其他部位未见明显损伤。影像学检查当日11:00行口腔锥形束计算机断层扫描（CBCT）检查，结果显示：11、21牙根纵折，折裂线均达根尖1/3处；11根尖周可见低密度阴影，范围约0.4cm×0.3cm；21根尖周低密度阴影范围约0.3cm×0.2cm；牙槽骨无明显骨折征象。其他检查血常规检查：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内，提示目前无明显感染及贫血情况。疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行疼痛评估，患者入院时VAS评分为7分，表现为持续性剧烈疼痛，影响说话及吞咽。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与牙齿外伤导致牙根纵折、牙龈撕裂有关。患者入院时VAS评分7分，存在持续性剧烈疼痛，符合该护理诊断。（二）组织完整性受损与牙龈撕裂伤有关。检查可见11、21牙龈存在明确的撕裂伤口，并有活动性出血，故做出此诊断。（三）牙齿稳定性障碍与11、21牙根纵折、Ⅲ度松动有关。牙齿松动度达Ⅲ度，无法正常行使咀嚼功能，支持该诊断。（四）有感染的风险与牙龈撕裂伤、口腔内细菌滋生及牙齿创伤后抵抗力下降有关。口腔为有菌环境，伤口存在易引发感染，因此存在感染风险。（五）焦虑与对病情预后不确定、担心治疗效果及影响美观和咀嚼功能有关。患者入院后表现出情绪紧张，频繁询问病情及治疗方案，存在明显焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标护理计划遵医嘱给予止痛药物，同时采用局部冷敷等物理方法缓解疼痛；密切观察患者疼痛变化情况，及时调整护理措施。目标患者入院24小时内VAS评分降至3分以下；72小时内疼痛得到有效控制，VAS评分维持在2分以下。（二）针对组织完整性受损的护理计划与目标护理计划及时进行伤口清理、止血处理，遵医嘱给予抗感染药物预防感染；定期观察伤口愈合情况，指导患者保持口腔清洁。目标入院1小时内控制牙龈撕裂伤出血；7天内伤口无感染迹象，开始愈合；14天内伤口基本愈合。（三）针对牙齿稳定性障碍的护理计划与目标护理计划协助医生进行牙齿固定处理，告知患者牙齿固定期间的注意事项，避免患牙受力；定期检查牙齿固定情况及松动度变化。目标治疗后24小时内完成11、21牙齿固定；固定期间牙齿松动度逐渐减轻，4周后松动度降至Ⅰ度以下。（四）针对有感染风险的护理计划与目标护理计划严格执行无菌操作，指导患者正确进行口腔护理，遵医嘱使用抗生素；监测患者体温及血常规变化，观察伤口有无感染迹象。目标住院期间患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃）；血常规检查白细胞及中性粒细胞比例保持正常；伤口无红肿、化脓等感染表现。（五）针对焦虑的护理计划与目标护理计划主动与患者沟通，耐心解答其疑问，向患者介绍病情、治疗方案及成功案例，给予心理支持；鼓励家属陪伴，增强患者信心。目标患者入院48小时内焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗；出院时患者对病情预后有清晰认识，情绪稳定。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物止痛入院当日11:30，遵医嘱给予患者布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物可能出现的胃肠道不适等不良反应，嘱其饭后服用。用药后每2小时评估患者疼痛情况，13:30时患者VAS评分降至5分；15:30再次评估，VAS评分4分；17:30遵医嘱再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，20:00时VAS评分降至3分。物理止痛入院后立即采用冰袋对患者上唇部进行冷敷，每次15-20分钟，间隔30分钟，注意观察局部皮肤颜色，防止冻伤。冷敷后患者主诉疼痛有所缓解。疼痛观察与记录建立疼痛护理单，每4小时记录患者VAS评分、疼痛性质及缓解情况。7月11日8:00评估，VAS评分2分；7月12日8:00评估，VAS评分1分，患者疼痛得到有效控制。（二）组织完整性受损的护理干预伤口处理入院后立即协助医生对牙龈撕裂伤进行处理，先用生理盐水彻底冲洗伤口，清除异物及血凝块，再用碘伏进行局部消毒。采用无菌纱布压迫止血，11:00时出血停止。之后每日用生理盐水及复方氯己定含漱液为患者清洁口腔，2次/天，保持伤口清洁。伤口观察每日观察伤口愈合情况，记录伤口大小、有无红肿及渗出。7月12日检查，伤口无明显出血，红肿减轻；7月15日，11牙龈撕裂伤口缩小至0.4cm×0.2cm，21牙龈撕裂伤口缩小至0.3cm×0.1cm，无感染迹象；7月24日，伤口基本愈合。（三）牙齿稳定性障碍的护理干预牙齿固定7月10日14:00，协助医生采用牙弓夹板对11、21进行固定，固定过程中密切观察患者反应，确保固定牢固且患者无明显不适。告知患者固定期间避免用前牙咀嚼食物，勿进食过硬、过黏的食物。固定后护理每日检查牙弓夹板固定情况，有无松动、移位。7月17日检查，牙齿松动度降至Ⅱ度；7月24日检查，牙齿松动度降至Ⅰ度，固定效果良好。（四）预防感染的护理干预用药护理遵医嘱于7月10日12:00给予患者阿莫西林胶囊0.5g口服，3次/天，连续服用5天。指导患者按时服药，告知药物不良反应及注意事项。口腔护理指导患者每日用复方氯己定含漱液含漱4次，每次1分钟，保持口腔清洁。饭后及时用温水漱口，清除食物残渣。病情监测每日监测患者体温4次，记录体温变化。住院期间患者体温均在36.2-37.0℃之间，无发热。7月15日复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，各项指标正常。伤口无红肿、化脓等感染迹象。（五）焦虑的护理干预心理沟通入院后主动与患者交流，耐心倾听其担忧，向患者详细介绍病情、治疗方案、预期效果及注意事项。7月10日下午，为患者讲解牙外伤的愈合过程及成功治疗案例，减轻其心理负担。家属支持鼓励患者家属陪伴，告知家属多给予患者关心和鼓励，共同帮助患者缓解焦虑情绪。情绪评估每日与患者沟通，评估其焦虑程度。7月12日，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问治疗相关问题；7月24日出院时，患者情绪稳定，对治疗效果满意。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛护理效果评价患者入院时VAS评分7分，经过护理干预，24小时后（7月11日10:30）VAS评分降至2分，达到预期目标；72小时后（7月13日10:30）VAS评分1分，疼痛得到有效控制。数据显示，止痛措施效果显著，患者疼痛程度明显降低。（二）组织完整性受损护理效果评价入院1小时内成功控制牙龈撕裂伤出血，达到即时目标。7天时（7月17日），伤口无感染迹象，11牙龈撕裂伤口缩小至0.4cm×0.2cm，21牙龈撕裂伤口缩小至0.3cm×0.1cm，开始愈合；14天时（7月24日），伤口基本愈合，实现了护理目标。伤口愈合情况良好，愈合速度符合预期。（三）牙齿稳定性障碍护理效果评价7月10日14:00完成牙齿固定，24小时内达成既定计划。4周后（8月7日复查），11、21牙齿松动度降至Ⅰ度以下，牙齿稳定性明显改善，达到护理目标。固定治疗有效促进了牙齿稳定性的恢复。（四）预防感染护理效果评价住院期间（7月10日-7月24日），患者体温始终维持在36.2-37.0℃的正常范围；7月15日复查血常规，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围内；伤口无红肿、化脓等感染表现。各项指标均符合预期，有效预防了感染的发生。（五）焦虑护理效果评价入院48小时后（7月12日），患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗；出院时（7月24日），患者对病情预后有清晰认识，情绪稳定，达到了焦虑护理的目标。心理护理有效改善了患者的情绪状态。六、护理反思与改进（一）成功经验疼痛管理及时有效，通过药物与物理方法相结合的方式，快速降低了患者的疼痛程度，提高了患者的舒适度，为后续治疗创造了良好条件。伤口处理规范，严格执行无菌操作，及时止血并保持伤口清洁，有效促进了伤口愈合，预防了感染。与患者沟通充分，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）存在不足在疼痛评估方面，虽然每4小时记录一次VAS评分，但对于患者疼痛性质的描述不够详细，不利于更精准地调整止痛方案。口腔护理指导不够细致，部分患者对含漱液的使用方法和时间掌握不够准确，可能影响口腔清洁效果。对患者出院后的康复指导不够全面，未详细告知患者牙齿固定拆除后的注意事项及复查时间的重要性。（三）改进措施完善疼痛评