胸主动脉瘤主动脉弓个案护理

胸主动脉瘤主动脉弓个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，55岁，已婚，农民，因“胸背部持续性钝痛1周，加重2天”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制不佳（波动在150-170/90-100mmHg）；有吸烟史30年，每日20支，未戒烟；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者家庭经济状况一般，家属对疾病认知不足，但配合治疗意愿强。（二）现病史患者1周前无明显诱因出现胸背部钝痛，呈持续性，无放射痛，休息后无缓解，未予重视；2天前疼痛加重，视觉模拟评分（VAS）升至5分，伴轻微胸闷、气短，无呼吸困难、咯血、晕厥，遂至当地医院就诊。胸部CT提示“主动脉弓部扩张，考虑动脉瘤形成”，为进一步诊治转入我院，门诊以“胸主动脉瘤（主动脉弓部）”收住心胸外科。入院时患者精神尚可，食欲稍差（每日进食量较患病前减少约20%），睡眠欠佳（因疼痛每晚仅睡4-5小时），大小便正常，近1周体重无明显变化（维持72kg）。（三）身体评估入院查体：体温（T）36.8℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）165/95mmHg，身高175cm，体重72kg，体重指数（BMI）23.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，左胸背部可触及轻微震颤，听诊于主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查胸部增强CTA（外院，入院前1天）：主动脉弓部可见瘤样扩张，最大径约4.8cm，累及左锁骨下动脉开口，瘤壁无明显钙化，未见破口及夹层征象；升主动脉直径约3.2cm，降主动脉直径约2.8cm，各心腔大小正常，肺血管未见异常。超声心动图（入院当天）：主动脉弓部瘤样扩张，内径4.7cm，主动脉瓣轻度反流，左室射血分数（LVEF）65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，未见心包积液。实验室检查（入院当天）：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；生化全套：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常参考值<0.5mg/L）；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶8U/L，肌钙蛋白I0.01ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸背部钝痛与主动脉弓部瘤体牵拉周围组织、血管壁扩张有关。患者主诉胸背部持续性钝痛，VAS评分5分，睡眠受影响（每晚睡眠时间<6小时），活动后疼痛加重。（二）焦虑与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。患者入院后反复询问“瘤体会不会突然破裂”“手术成功率高不高”，情绪略显紧张，食欲较前减少，SAS评分58分（轻度焦虑）。（三）有出血的风险与动脉瘤破裂、手术创伤有关。患者动脉瘤最大径4.8cm（直径>4cm为破裂高危因素），入院血压165/95mmHg（血压控制不佳增加瘤体破裂风险）；拟行主动脉弓部置换术，手术创伤大、术中出血风险高，术后存在切口及纵隔出血可能。（四）有感染的风险与手术创伤、侵入性操作（中心静脉置管、导尿管）有关。患者拟行开胸大手术（手术时间预计6小时），术后需留置中心静脉导管、导尿管及引流管，且术前有吸烟史（吸烟可降低机体免疫力），增加感染发生概率。（五）知识缺乏缺乏胸主动脉瘤疾病知识、术前准备及术后康复相关知识。患者对疾病诱发因素（如高血压、吸烟的危害）认知不足，仍有吸烟意愿；询问“术前要忌口吗”“术后多久能干活”，对术前禁食禁饮时间、术后活动禁忌等内容不了解。（六）活动无耐力与疼痛、血压偏高导致身体不适有关。患者因胸背部疼痛，行走100米后即出现胸闷、气短，心率升至98次/分，需休息10分钟后症状缓解，日常活动能力下降。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标计划：每4小时采用VAS评分法评估疼痛，遵医嘱给予镇痛药物，配合非药物镇痛措施（体位指导、深呼吸、音乐疗法），观察镇痛效果及药物不良反应。目标：48小时内患者胸背部疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时），能正确描述2种及以上疼痛缓解方法。（二）焦虑护理计划与目标计划：每日与患者沟通2-3次，讲解疾病知识及手术方案，介绍成功案例，鼓励家属给予情感支持，采用SAS量表动态评估焦虑程度。目标：入院3天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动与医护人员沟通治疗需求，食欲恢复至患病前80%以上。（三）出血风险护理计划与目标计划：术前每2小时监测血压（控制在130-150/80-90mmHg），观察疼痛变化及出血征象（如咯血、皮肤瘀斑）；术后严密监测切口渗血及引流液情况，定期复查血常规及凝血功能。目标：住院期间患者无动脉瘤破裂出血，术前血压波动在目标范围，术后切口无活动性渗血，引流液量每小时<50ml且颜色逐渐变淡。（四）感染风险护理计划与目标计划：保持病室清洁（每日消毒2次），严格执行无菌操作，做好侵入性导管护理（每日消毒穿刺点），遵医嘱使用预防性抗生素，监测体温及血常规。目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞百分比在正常范围，切口无红肿、渗液，无肺部、尿路等感染征象。（五）知识缺乏护理计划与目标计划：通过口头讲解、健康手册、宣教视频等方式，分阶段讲解疾病知识（术前2天）、术前准备（术前1天）、术后康复（术后每日），采用提问反馈法评估掌握情况。目标：出院前患者及家属能正确复述疾病诱发因素、术前禁食禁饮时间及术后活动要点，患者主动放弃吸烟意愿。（六）活动无耐力护理计划与目标计划：评估患者活动耐力，制定个体化活动计划（从每日行走50米逐渐增加），指导患者在疼痛缓解、血压稳定时活动，观察活动后心率、血压变化。目标：住院期间患者活动耐力逐渐提高，出院前能独立行走300米无胸闷、气短，活动后心率波动在80-100次/分。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预疼痛评估：采用VAS评分法每4小时评估1次，同时记录疼痛性质（钝痛）、部位（胸背部）、持续时间及诱发因素（活动后加重）。观察患者面部表情、肢体动作（如辗转不安）等非语言信号，了解疼痛对睡眠、饮食的影响（如患者诉疼痛导致入睡困难，进食时因疼痛分心）。药物镇痛：入院当天遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，q12h。用药前告知患者药物作用（缓解疼痛）及可能不良反应（恶心、便秘），用药后2小时评估VAS评分降至4分，疼痛缓解；次日晨再次评估，VAS评分3分，患者睡眠延长至5.5小时。用药期间观察患者无恶心、呕吐，仅轻微便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服qd，便秘缓解。非药物镇痛：指导患者采取半坐卧位（减轻胸部压迫），避免剧烈翻身及弯腰动作；教授深呼吸训练（鼻深吸气3秒→屏气1秒→口缓慢呼气5秒），每日3次，每次10分钟；夜间播放舒缓音乐（如古典音乐）20分钟，拉上窗帘减少光线刺激，改善睡眠环境。术前1天患者VAS评分稳定在2-3分，每晚睡眠时间达6.5小时。（二）焦虑护理干预心理沟通：入院当天主动与患者及家属沟通30分钟，用通俗语言解释“目前瘤体无破裂征象，及时手术可预防破裂，主管医生已完成同类手术50余例，成功率95%以上”，减轻患者对手术的恐惧。针对患者“术后会不会留后遗症”的疑问，解释“手术主要置换病变血管，术后恢复良好可正常生活”，并展示术后康复患者的案例照片。家属支持：指导家属多陪伴患者，倾听其感受，避免提及“病情严重”“手术危险”等负面话题；术前协助患者练习床上排便，监督戒烟，让患者感受到家庭支持。情绪监测：每日用SAS量表评估焦虑程度，入院3天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪缓解，主动向护士询问“术前需要准备哪些物品”，食欲恢复至每日1碗米饭（患病前约1.2碗）。（三）出血风险护理干预血压监测与控制：术前停用口服降压药，改为静脉泵入硝普钠注射液，初始剂量0.5μg/(kg・min)，每15分钟测量1次血压（右上肢电子血压计，每次测2次取平均值）。根据血压调整剂量（每次增减0.2μg/(kg・min)），2小时后血压降至150/90mmHg，4小时后降至140/85mmHg，维持该剂量，后续每小时测1次血压，波动在135-145/82-88mmHg。告知患者“血压过高会增加瘤体破裂风险，稳定血压是术前关键”，避免其情绪紧张导致血压波动。出血征象观察：术前每日观察患者胸背部疼痛是否突然加剧（瘤体破裂先兆），有无咯血、黑便、皮肤瘀斑；每日复查血常规，入院第3天血红蛋白132g/L、血小板205×10⁹/L，无出血迹象。术前活动限制：指导患者在病房内缓慢行走（每次50米），避免跑步、搬重物；翻身时由家属协助，动作轻柔，防止瘤体受外力撞击。（四）感染风险护理干预病室管理：病室每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面2次，开窗通风2次/天（每次30分钟），温度控制在22-24℃，湿度50-60%；限制探视（每次不超过2人，时长<30分钟），避免交叉感染。术前准备：术前1天为患者备皮（范围：上至下颌，下至脐部，两侧至腋中线），动作轻柔避免皮肤损伤；术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g口服肠道准备，指导患者多饮水（2000ml）促进排便；术前30分钟静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（预防性抗生素），输注前核对药物，观察无过敏反应。侵入性操作护理：入院后留置右前臂外周静脉留置针，每日用碘伏消毒穿刺点2次，3天更换透明敷贴1次；术前1天留置导尿管，采用无菌技术，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换引流袋1次/天，观察尿液呈淡黄色，每日尿量1500-2000ml，无尿路感染迹象。（五）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：入院第2天发放健康手册，讲解“高血压、吸烟是导致动脉瘤的主要原因，戒烟、控压可预防瘤体增大”，让患者触摸手册中动脉瘤示意图，直观理解疾病；讲解后提问“导致您生病的主要原因是什么”，患者能正确回答“高血压和吸烟”，并表示愿意戒烟。术前准备宣教：术前1天告知患者“术前8点后禁食、凌晨2点后禁饮，防止术中呕吐误吸”；指导练习床上排便（每日3次，每次10分钟），患者能独立完成；告知术前需取下假牙、饰品，更换手术服。术后康复宣教：播放术后康复视频，讲解“术后需保护引流管，避免扭曲；术后第1天可床上翻身，第3天可床边站立”，并让家属复述，确保家属能协助患者术后活动。（六）活动无耐力护理干预活动计划执行：入院第1-2天，指导患者每日2次、每次50米缓慢行走，家属陪同；入院第3-4天，疼痛缓解后增加至每次100米、每日3次；术前1天减少至每次50米，避免过度劳累。活动后监测：每次活动后测量心率、血压，观察有无胸闷、气短。入院第3天患者行走100米后，心率89次/分、血压142/86mmHg，无不适；入院第4天能独立行走200米，活动耐力明显提高。（七）术后护理干预（患者入院第5天行主动脉弓部置换术）生命体征监测：术后转入ICU，持续心电监护，每15分钟记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度。术后1小时BP135/85mmHg、P85次/分、R18次/分、SpO₂98%（鼻导管吸氧3L/min）；术后2小时BP130/82mmHg、P82次/分；转回普通病房后，逐渐延长监测间隔至每2小时1次，生命体征平稳。切口及引流管护理：术后切口位于胸骨正中（长约20cm），敷料干燥无渗血，每日无菌换药1次；留置纵隔引流管（1根）、左侧胸腔引流管（1根），妥善固定避免扭曲。术后1小时纵隔引流液50ml（鲜红色）、胸腔引流液30ml（淡红色）；术后6小时纵隔引流液20ml、胸腔引流液10ml；术后24小时总引流量230ml，颜色渐淡。术后第3天引流液<10ml/天，遵医嘱拔管，拔管后切口无渗液。并发症预防：内漏观察：每日监测血压，观察有无胸背部疼痛，术后第7天复查CTA提示人工血管位置正常，无内漏；肺部护理：每2小时协助翻身拍背，指导有效咳嗽（深呼吸后屏气3秒→用力咳嗽），每日3次雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+异丙托溴铵0.5mg），术后无肺部感染；营养支持：术后6小时进温开水，12小时进米汤，24小时过渡到小米粥，48小时进鸡蛋羹、鱼肉等高蛋白饮食，术后第7天白蛋白38g/L，营养状况良好；活动指导：术后第1天床上翻身、四肢屈伸；第2天坐起（床头抬高60°）；第3天床边站立；第7天独立行走300米，无胸闷、气短。五、护理反思与改进（一）护理成效疼痛与血压管理：通过药物与非药物结合措施，患者术前疼痛VAS评分降至2-3分，血压稳定在目标范围，无瘤体破裂风险；术后无明显疼痛，生命体征平稳。心理与宣教：患者焦虑情绪缓解，主动配合治疗；出院前能正确复述疾病诱因、术后康复要点，主动戒烟，家属掌握协助护理方法。并发症预防：术后无出血、感染、内漏等并发症，活动耐力