重医大妇产科学课件04-2妇科病史及检查

蒋兴伟

妇科病史及检查重庆医科大学第二临床学院妇产科妇科病史病史采集方法

★态度和蔼语言亲切

★危、急、重病员的病史询问

★对外院转诊患者的病史询问

★对不能自述病史患者的病史询问

★涉及患者隐私的病史询问

1/31/20262妇科病史与检查病史内容

一般项目主诉现病史

月经史

婚育史

过去史：特别询问、记录妇科病史，其余同他科。

个人史家族史1/31/20263妇科病史与检查月经史

表示方式：初潮末次月经（LMP)描述记录：经量多少，有无血块，经前有无不适，痛经及疼痛的部位、性质、程度以及痛经起始和消失的时间，末次月经情况，若与既往正常月经有差别，还应问清前次月经（PMP）情况。对绝经后患者应问明绝经年龄，绝经后有无阴道出血，白带增多或其他不适。经期——周期1/31/20264妇科病史与检查婚育史①婚次及每次婚龄，是否近亲结婚，爱人健康状况，有无冶游史（婚外性生活史），性病史及双方同居情况。②足月产、早产及流产次数以及现存子女数，如足月产3次，无早产，流产1次，现存2子女，可表示为3-0-1-2或G4P3。③分娩方式，有无难产，婴儿出生情况，产后出血，产褥感染。④自然流产或人工流产情况。⑤末次分娩或流产日期。⑥避孕措施及效果。1/31/20265妇科病史与检查

体格检查

全身检查：同内科查体

腹部检查：为妇科检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。

望诊内容触诊叩诊

合并妊娠时，其检查同产科检查。

盆腔检查

1/31/20266妇科病史与检查腹部叩诊演示1/31/20267妇科病史与检查盆腔检查器械要求①关心、体贴被检者，态度严肃，语言亲切，检查仔细动作轻柔。②排空膀胱（尿失禁者除外），直肠充盈者应排便或灌肠后检查。③一人换垫单一张，防止交叉感染。④膀胱截石位，尿瘘者取膝胸卧位。⑤月经期应避免检查，但异常阴道流血必须检查，且在检查前消毒外阴、阴道，用无菌器械。⑥未婚者禁作双合诊和窥器检查。⑦男医生作妇科检查需第三者（最好是女性）在场。⑧检查不满意时可适当使用麻醉剂。1/31/20268妇科病史与检查检查方法外阴：发育，阴毛分布，外阴畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤、粘膜的色泽、质地、有无增厚、变薄或萎缩。尿道口、阴道口有无异常。嘱患者屏气观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁。阴道窥器检查

窥器放置与取出（演示）阴道：粘膜颜色、皱襞多少、有无阴道隔等畸形，溃疡、赘生物或囊肿、阴道分泌物（白带）内多少、性质、色泽、气味。宫颈：大小、颜色、外口形态、有无糜烂、撕容裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块。颈管内有无出血或分泌物情况

1/31/20269妇科病史与检查阴道窥器检查演示1/31/202610妇科病史与检查双合诊即检查者用一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。是最重要的盆腔检查项目。

目的：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及盆腔内其他器官和组织是否异常。1/31/202611妇科病史与检查双合诊演示1/31/202612妇科病史与检查三合诊即腹部、阴道、直肠联合检查，可弥补双合诊的不足。

①可扪清后倾、后屈子宫的大小；三②发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变；合③估计盆腔内病变，特别是癌肿与盆壁间的关系；诊④扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变。

1/31/202613妇科病史与检查三合诊演示1/31/202614妇科病史与检查直肠-腹部诊一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不能作双合诊的患者。1/31/202615妇科病史与检查盆腔检查应按下列解剖顺序记录：

外阴：发育情况，婚产式，有异常时要详加描述。

阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状、气味。

宫颈：位置，大小，硬度，糜烂（分度、分型），撕裂，息肉，囊肿，接触性出血，举痛。

宫体：位置，大小，硬度，活动度，有无压痛。

附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及包块，要描述其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛以及包块与子宫及盆壁间的关系。