与门诊医保相关财务制度

PAGE与门诊医保相关财务制度一、总则（一）目的本财务制度旨在规范与门诊医保相关的财务活动，确保医保资金的合理使用、安全管理，保障医院门诊医保业务的正常开展，维护参保人员的合法权益，同时符合国家相关法律法规及医保行业标准。（二）适用范围本制度适用于医院内部涉及门诊医保业务的各个部门，包括但不限于挂号处、收费处、药房、检验科、放射科等相关科室，以及负责门诊医保财务管理的财务部门。（三）依据本制度依据《中华人民共和国会计法》、《社会保险法》、《基本医疗保险基金财务制度》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等法律法规以及医保部门制定的相关政策和行业标准制定。二、门诊医保基金管理（一）基金收入管理1.挂号收费挂号处和收费处应准确记录参保人员的挂号信息和就诊费用，按照医保规定的收费项目和标准进行收费。对于医保报销范围内的费用，应分别核算医保统筹支付部分、个人自付部分。收费人员应熟练掌握医保报销政策和操作流程，确保收费数据的准确性和完整性。在收取费用时，应向参保人员提供详细的收费清单，注明各项费用的明细及医保报销情况。每日营业终了，挂号处和收费处应及时将当日的医保收费数据进行汇总，并与财务部门进行核对，确保数据一致。财务部门应定期对医保收费数据进行分析，检查收费的合理性和合规性。2.医保报销结算医院应按照医保部门规定的结算周期和方式，及时与医保经办机构进行门诊医保费用的结算。结算时，应提供准确的医保报销明细清单，包括参保人员基本信息、就诊日期、就诊科室、收费项目、费用金额、医保报销金额等。财务部门应安排专人负责医保报销结算工作，并定期对结算数据进行核对和审核。如发现结算数据有误或存在疑问，应及时与医保经办机构沟通协调，查明原因并进行更正。在医保报销结算过程中，如涉及医保拒付费用，医院应认真分析原因，属于医院责任的，应及时整改；属于参保人员或医保政策问题的，应做好解释说明工作。（二）基金支出管理1.药品及耗材管理采购环节药房应根据医院门诊医保患者的用药需求，合理制定药品采购计划。在采购药品时，应优先选择医保目录内的药品，并严格按照药品采购相关规定进行操作，确保药品质量和供应渠道的合法性。药品采购人员应及时了解医保药品目录的调整情况，对于新增或淘汰的医保药品，应及时调整采购计划。同时，应与供应商签订采购合同，明确药品价格、质量标准、交货时间等条款，确保采购过程的合规性。库存管理药房应建立健全药品库存管理制度，定期对药品进行盘点，确保账实相符。对于医保目录内的药品，应单独设立库存台账，详细记录药品的出入库情况。在药品发放过程中，应严格按照医保报销政策和处方管理规定进行操作。对于医保报销范围内的药品，应准确核算医保报销金额和个人自付金额，并在处方上注明。同时，应确保药品发放的准确性和及时性，避免因药品短缺或发放错误影响患者就医。费用核算财务部门应根据药房提供的药品销售数据，按照医保报销政策进行费用核算。对于医保报销范围内的药品费用，应准确计算医保统筹支付金额和个人自付金额，并与医保报销结算数据进行核对。在药品费用核算过程中，应严格按照医保目录和相关政策规定执行，不得擅自扩大或缩小医保报销范围。对于医保拒付的药品费用，应查明原因并进行相应处理。2.医疗服务项目管理收费标准医院应按照医保部门规定的医疗服务项目收费标准进行收费。对于新增或调整的医疗服务项目，应及时向医保部门备案，并按照新的收费标准执行。各临床科室应严格按照收费标准收费，不得擅自提高或降低收费价格。在收取医疗服务费用时，应向患者提供详细的收费清单，注明服务项目名称、价格、医保报销情况等。费用核算财务部门应根据各临床科室提供的医疗服务费用明细，按照医保报销政策进行费用核算。对于医保报销范围内的医疗服务费用，应准确计算医保统筹支付金额和个人自付金额，并与医保报销结算数据进行核对。在医疗服务费用核算过程中，应严格审核费用的合理性和合规性。对于不符合医保报销政策或存在疑问的费用，应及时与相关科室沟通核实，确保费用核算的准确性。3.医保基金支付审核财务部门应建立健全医保基金支付审核制度，对每一笔医保报销费用进行严格审核。审核内容包括参保人员身份信息、就诊记录、收费项目、费用金额、医保报销政策执行情况等。审核人员应具备扎实的医保政策知识和财务专业知识，熟悉医保报销流程和相关规定。在审核过程中，应认真核对每一项报销信息，确保报销费用符合医保政策要求。对于审核通过的医保报销费用，财务部门应及时办理支付手续；对于审核不通过的费用，应及时通知相关科室和参保人员，并说明原因。如因医院责任导致医保基金损失的，应追究相关人员的责任。三、门诊医保财务核算（一）会计科目设置1.资产类科目库存现金：核算医院门诊医保收费过程中实际收到的现金。银行存款：核算医院门诊医保基金在银行账户中的存款情况。应收医疗款——医保欠费：核算医院因医保报销结算等原因应向医保经办机构或参保人员收取的款项。其他应收款——医保相关：核算医院与门诊医保业务相关的其他应收款项，如医保保证金、医保预付款等。2.负债类科目应付账款——医保相关：核算医院因购买药品、耗材、接受医疗服务等与医保业务相关的应付款项。预收医疗款——医保预收：核算医院预收参保人员的医保费用，如医保个人账户预存等。3.收入类科目医疗收入——门诊医保收入：核算医院门诊医保业务实现的收入，包括挂号收入、诊察收入、检查收入、检验收入、治疗收入、手术收入、药品收入（医保报销部分）等。财政补助收入——医保专项补助：核算医院收到的与门诊医保业务相关的财政补助资金。4.支出类科目医疗业务成本——门诊医保成本：核算医院门诊医保业务发生的各项成本，包括药品成本、耗材成本、人工成本、设备折旧等。管理费用——医保管理费用：核算医院为管理门诊医保业务发生的各项费用，如办公费、差旅费、培训费等。（二）账务处理1.医保收费每日营业终了，挂号处和收费处将当日医保收费数据汇总后传递给财务部门。财务部门根据收费数据进行账务处理：借：库存现金/银行存款贷：医疗收入——门诊医保收入同时，按照医保报销政策计算出医保统筹支付金额和个人自付金额：借：应收医疗款——医保欠费（医保统筹支付金额）贷：医疗收入——门诊医保收入（医保统筹支付金额）借：库存现金/银行存款（个人自付金额）贷：医疗收入——门诊医保收入（个人自付金额）2.医保报销结算医院与医保经办机构进行门诊医保费用结算时，根据结算结果进行账务处理：收到医保经办机构支付的医保报销款项时：借：银行存款（医保报销金额）贷：应收医疗款——医保欠费（医保报销金额）支付医保拒付费用时：借：医疗业务成本——门诊医保成本（医保拒付费用金额）贷：应收医疗款——医保欠费（医保拒付费用金额）3.药品及耗材采购与使用采购药品及耗材时：借：库存商品——药品/耗材贷：应付账款——医保相关支付货款时：借：应付账款——医保相关贷：银行存款药品及耗材发出时，按照实际成本结转成本：借：医疗业务成本——门诊医保成本（药品/耗材成本金额）贷：库存商品——药品/耗材4.财政补助收入收到与门诊医保业务相关的财政补助资金时：借：银行存款贷：财政补助收入——医保专项补助（三）财务报表编制1.门诊医保收入支出表该报表反映医院门诊医保业务在一定时期内的收入、支出及结余情况。报表项目包括医保收入、医保成本、医保管理费用、医保结余等。编制方法：根据上述会计科目发生额及余额进行填列。医保收入按照不同的收费项目分类汇总填列；医保成本按照药品、耗材、人工等成本项目分别填列；医保管理费用按照实际发生额填列；医保结余为医保收入减去医保成本和医保管理费用后的余额。2.门诊医保基金收支情况表该报表反映医院门诊医保基金在一定时期内的收入、支出及结余情况，重点体现医保基金的收支明细及与医保经办机构的结算情况。报表项目包括医保基金收入（挂号收入、诊察收入等各项收入明细）、医保基金支出（药品费用、医疗服务费用等各项支出明细）、医保基金结余、医保统筹支付金额、个人自付金额等。编制方法：根据医保收费数据、报销结算数据及相关成本费用核算数据进行填列。医保基金收入按照实际收费明细分类汇总填列；医保基金支出按照药品、耗材、医疗服务等费用明细分别填列；医保基金结余为医保基金收入减去医保基金支出后的余额；医保统筹支付金额和个人自付金额根据医保报销结算数据填列。四、门诊医保财务监督与检查（一）内部监督1.财务部门监督财务部门应定期对门诊医保财务收支情况进行检查，审核医保收费数据的准确性、医保报销结算的合规性、费用核算的合理性等。每月对门诊医保基金收支情况进行分析，对比预算执行情况，及时发现问题并提出改进措施。加强对医保基金支付审核环节的监督，确保每一笔报销费用都符合医保政策要求，防止医保基金流失。2.内部审计监督医院内部审计部门应定期对门诊医保财务制度的执行情况进行审计，检查财务核算的准确性、内部控制的有效性、医保基金管理的合规性等。审计人员应深入各相关科室，了解医保业务流程，检查收费、报销、药品及耗材管理等环节是否存在违规行为。对于审计发现的问题，应及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。对违规行为应按照医院相关规定进行严肃处理。（二）外部检查1.医保部门检查医保部门会定期对医院门诊医保业务进行检查，包括医保基金使用情况、收费标准执行情况、报销政策落实情况等。医院应积极配合医保部门的检查工作，如实提供相关资料和数据。对于医保部门提出的问题和整改要求，应认真落实，及时整改到位。如因医院违规行为导致医保基金损失或受到医保部门处罚的，医院应承担相应责任，并对相关责任人进行严肃处理。同时，应加强内部管理，完善制度流程，避免类似问题再次发生。2.财政部门检查财政部门会对医院财政补助资金的使用情况进行检查，包括与门诊医保业务相关的财政补助资金是否专款专用、使用效益等。医院应按照财政部门要求，规范财政补助资金的核算和使用，确保资金用于门诊医保业务相关的合理支出。对于财政部门检查发现的问题，应及时整改，调整账务处理，确保财政资金使用的合规性和效益性。五、门诊医保财务风险管理（一）风险识别1.政策风险医保政策的调整可能导致医院门诊医保业务收入减少或成本增加。例如，医保药品目录的调整、报销比例的变化、结算方式的改变等，都可能对医院的财务状况产生影响。2.结算风险医保报销结算过程中可能存在数据传输错误、结算周期延长、医保拒付等风险，导致医院资金回笼不及时或医保基金损失。3.收费风险收费人员操作失误、收费系统故障等原因可能导致医保收费数据不准确，影响医保报销结算和财务核算，甚至引发患者投诉和医保部门的质疑。4.药品及耗材管理风险药品及耗材采购渠道不规范、库存管理不善、价格波动等因素可能导致成本增加、药品短缺或过期，影响医院门诊医保业务的正常开展和财务状况。（二）风险评估1.建立风险评估指标体系制定政策风险评估指标，如医保政策调整对门诊医保收入的影响程度、对药品及耗材采购成本的影响程度等。确定结算风险评估指标，如医保报销结算数据准确率、结算周期延误天数、医保拒付金额占比等。设立收费风险评估指标，如收费数据错误率、患者投诉率等。构建药品及耗材管理风险评估指标，如采购成本变动率、库存周转率（药品及耗材）、药品及耗材过期损失金额等。2.定期进行风险评估财务部门和相关业务科室应定期（如每季度）对门诊医保财务风险进行评估，根据风险评估指标体系计算各项风险指标值。对风险指标值进行分析和比较，判断风险的大小和趋势。如风险指标值超过设定的阈值，应及时采取措施进行风险预警和控制。（三）风险应对1.政策风险应对加强对医保政策的研究和跟踪，及时了解政策动态，提前做好应对准备。例如，根据医保药品目录调整情况，及时调整药品采购计划；根据报销比例变化，合理调整收费策略。组织相关人员参加医保政策培训，提高对医保政策的理解和执行能力，确保医院门诊医保业务符合政策要求。2.结算风险应对建立健全医保报销结算管理制度，规范结算流程，加强与医保经办机构的沟通协调。定期核对结算数据，及时发现和解决数据传输错误等问题。对于医保拒付费用，应认真分析原因，积极与医保经办机构协商解决。如因医院责任导致的拒付，应及时整改，避免再次发生；如因医保政策理解差异等原因导致的拒付，应加强沟通解释，争取合理解决。3.收费风险应对加强对收费人员的培训和管理，提高其业务水平和责任心。定期对收费人员进行考核，确保收费操作规范准确。完善收费系统的维护和管理，定期进行系统升级和数据备份，确保收费系统的稳定运行。同时，建立收费数据核对机制，对收费数据进行双人核对，减少错误率。4.药品及耗材管理风险应对严格规范药品及耗材采购渠道，选择资质良好、信誉度高的供应商。