卫生院科室督查评价制度

PAGE卫生院科室督查评价制度一、总则（一）目的为加强卫生院科室管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，提升卫生院整体运行效率和服务水平，特制定本督查评价制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、职能科室等所有科室。（三）基本原则1.客观公正原则：督查评价过程和结果应基于客观事实，不受主观因素干扰，确保公平、公正地反映各科室工作情况。2.全面覆盖原则：涵盖科室的医疗质量、医疗安全、服务态度、工作效率、医德医风等各个方面，进行全面、系统的评价。3.持续改进原则：通过督查评价发现问题，分析原因，制定改进措施，促进科室不断提升工作质量和管理水平。二、督查评价组织与职责（一）督查评价领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的督查评价领导小组。主要职责如下：1.负责制定和修订督查评价制度、标准和方案。2.组织实施督查评价工作，协调解决督查评价过程中出现的重大问题。3.审定督查评价结果，研究决定奖惩措施。（二）督查评价工作小组由各职能科室业务骨干组成，具体负责督查评价的日常工作。其职责包括：1.按照督查评价制度、标准和方案，对各科室进行定期或不定期的现场督查。2.收集、整理督查评价相关资料，进行数据分析和汇总。3.撰写督查评价报告，提出改进建议和意见。（三）各科室职责各科室应积极配合督查评价工作，如实提供相关资料和信息，对发现的问题及时整改，并将整改情况反馈给督查评价工作小组。三、督查评价内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况严格按照临床诊疗指南、操作规程开展诊疗活动，检查病历书写、医嘱开具、手术操作等是否符合规范要求。定期对科室诊疗规范执行情况进行自查自纠，并有记录可查。2.医疗文书质量病历书写应及时、准确、完整、规范，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病情变化记录、医嘱调整等内容。检查检验报告书写规范，结果准确，审核及时。医疗文书合格率应达到规定标准。3.医疗技术水平科室开展的医疗技术项目应符合卫生院的功能定位和技术能力要求，严格掌握新技术、新项目的准入条件。定期组织业务学习和培训，提高医务人员的技术水平和业务能力，确保医疗技术安全、有效开展。（二）医疗安全1.医疗风险防范建立健全医疗风险管理制度，加强对医疗风险的识别、评估和控制。对高风险科室、高风险环节进行重点监控，如手术室、重症监护室、急诊科等。加强医患沟通，及时化解医疗纠纷，减少医疗投诉。2.医院感染管理严格执行医院感染管理制度，落实消毒隔离措施，规范无菌操作。加强对医疗器械、设备、物品的清洗、消毒、灭菌管理，防止交叉感染。定期对科室医院感染情况进行监测，及时发现和处理感染隐患。3.医疗安全不良事件报告与处理建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告不良事件。对报告的不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效的防范措施，避免类似事件再次发生。（三）服务态度1.医患沟通医务人员应主动与患者沟通，耐心倾听患者诉求，解答患者疑问，尊重患者知情权和选择权。沟通记录完整，体现对患者的关心和关爱。2.服务质量优化服务流程，减少患者排队等候时间，提高服务效率。提供温馨、舒适的就医环境，改善患者就医体验。定期开展患者满意度调查，了解患者对服务质量的评价和意见。（四）工作效率1.科室排班管理合理安排科室人员排班，确保医疗工作正常运转，避免出现人员短缺或过度排班现象。严格执行考勤制度，对迟到、早退、旷工等情况进行有效管理。2.医疗工作完成情况按时完成各项医疗任务，包括门诊诊疗、住院治疗、手术安排等，确保患者得到及时有效的治疗。对科室工作效率进行定期统计和分析，查找影响工作效率的因素并加以改进。（五）医德医风1.廉洁自律医务人员应严格遵守廉洁行医规定，严禁收受红包、回扣、礼品等不正当利益。加强对科室人员廉洁自律教育，定期开展廉政谈话，签订廉洁承诺书。2.职业道德树立良好的职业道德风尚，爱岗敬业，诚实守信，服务患者，奉献社会。对违反职业道德的行为进行严肃处理，并记录在个人档案中。四、督查评价方式与频率（一）日常督查由督查评价工作小组不定期对各科室进行现场督查，重点检查科室日常工作的执行情况，及时发现问题并督促整改。（二）定期检查1.每月检查：各职能科室按照分工，每月对相关科室进行专项检查，如医疗质量、医疗安全、服务态度等方面，并将检查结果汇总上报。2.季度综合检查：每季度由督查评价领导小组组织，对各科室进行全面综合检查评价，检查内容涵盖本制度规定的各个方面。（三）不定期抽查根据卫生院工作需要或群众反映的突出问题，随时对相关科室进行抽查，确保督查评价工作的有效性和针对性。五、督查评价结果反馈与整改（一）结果反馈每次督查评价结束后，督查评价工作小组应及时向被督查科室反馈检查结果，指出存在的问题和不足，并提出整改建议。（二）整改要求1.被督查科室应针对反馈的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并在规定时间内将整改情况书面报告督查评价工作小组。2.整改措施应明确责任人员、整改期限和预期目标，确保整改工作落实到位。（三）跟踪复查督查评价工作小组对整改情况进行跟踪复查，对整改不力的科室进行重点督促，直至问题得到彻底解决。六、督查评价结果应用（一）与科室绩效挂钩将督查评价结果与科室绩效奖金分配挂钩，根据评价得分确定科室绩效奖金系数，激励科室不断提高工作质量和管理水平。（二）评先评优依据督查评价结果作为科室和个人评先评优的重要依据，对年度综合评价优秀的科室和个