卫生院科室医保督察制度

PAGE卫生院科室医保督察制度一、总则（一）目的为加强卫生院科室医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，维护医保基金安全，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本院实际情况，制定本医保督察制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、药房及其他涉及医保服务的部门和工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保管理工作合法合规。2.真实性原则：医疗服务行为及费用结算必须真实、准确、完整，杜绝虚假就医、骗保等行为。3.合理性原则：医疗服务应遵循合理检查、合理治疗、合理用药原则，控制医疗费用不合理增长。4.监督与服务并重原则：在加强医保督察的同时，为临床科室提供必要的指导和服务，促进医疗服务质量提升。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关职能科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理政策和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。（二）医保办公室医保办公室设在[具体科室名称]，负责医保管理日常工作。其主要职责包括：1.贯彻执行国家医保政策法规，组织实施本院医保管理制度和流程。2.负责与医保经办机构沟通协调，办理医保业务申报、结算等工作。3.对医保基金使用情况进行监控和分析，及时发现并纠正违规行为。4.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全院职工医保政策知晓率和执行能力。5.受理医保投诉和举报，调查处理医保违规事件。（三）科室医保管理员各科室设立医保管理员，由科室负责人指定专人担任。负责本科室医保政策宣传、医保服务管理、医保费用初审等工作，协助医保办公室开展医保督察工作。三、医保服务规范（一）就医服务1.医务人员应热情接待参保患者，主动提供医保政策咨询服务，耐心解答患者疑问。2.严格执行首诊负责制，对参保患者进行合理检查、诊断和治疗，不得推诿、拒诊患者。3.按照医保目录范围为患者提供药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得超目录范围收费。（二）诊疗行为规范1.严格掌握住院标准，不得挂床住院、分解住院。确需住院治疗的患者，应及时办理住院手续，并按照规定进行治疗和管理。2.规范医疗文书书写，确保病历记录真实、准确、完整、及时。医嘱、检查检验报告等应与病历相符，不得伪造、篡改医疗文书。3.合理使用抗菌药物、高值耗材等，严格执行相关使用规范和审批程序，控制医疗费用不合理支出。（三）收费管理1.严格执行物价政策和医保收费标准，不得擅自提高或降低收费标准，不得重复收费、分解收费。2.做好收费项目公示，在收费处、科室醒目位置公示医疗服务价格和医保报销政策，方便患者查询。3.加强收费票据管理，确保票据开具规范、真实、有效，不得虚开、多开票据。四、医保费用审核与结算（一）费用初审1.科室医保管理员负责本科室医保费用的初审工作，对每笔医保费用进行审核，确保费用明细与病历、医嘱相符，医保报销范围准确无误。2.初审内容包括患者身份信息、就医科室、诊疗项目、药品使用、收费标准等，发现问题及时核实并纠正。（二）费用结算1.医保办公室负责收集、整理各科室初审后的医保费用申报资料，进行复审后提交医保经办机构结算。2.在费用结算过程中，如发现与医保经办机构存在争议的问题，应及时沟通协调，提供相关证明材料，确保医保费用顺利结算。（三）医保基金支付管理1.严格按照医保经办机构核定的医保基金支付金额进行记账和核算，不得擅自调整支付金额。2.加强医保基金财务管理，确保基金专款专用，不得截留、挪用医保基金。五、医保督察内容与方式（一）督察内容1.医保政策执行情况：检查各科室是否严格执行国家医保政策法规和本院医保管理制度，有无违规行为。2.医疗服务行为：督察医务人员诊疗行为是否规范合理，有无过度医疗、分解住院、挂床住院等问题。3.医保费用管理：审查医保费用结算是否准确、合规，有无虚报、多报费用等情况。4.医保信息系统使用：检查医保信息系统操作是否规范，数据录入是否准确及时，有无信息泄露等安全问题。（二）督察方式1.日常检查：医保办公室定期或不定期对各科室医保服务情况进行现场检查，包括病历查阅、费用审核、信息系统检查等。2.专项检查：针对医保管理中的重点问题或薄弱环节，开展专项督察，如抗菌药物使用专项检查、高值耗材使用专项检查等。3.数据分析：利用医保信息系统数据，对医保费用、诊疗行为等进行统计分析，及时发现异常情况并进行调查核实。4.投诉举报处理：受理患者及群众对医保违规行为的投诉举报，及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。六、医保违规处理（一）违规行为界定1.违反医保政策法规，如超目录范围收费、分解住院、挂床住院等。2.医疗服务行为不规范，如过度医疗、不合理用药、伪造医疗文书等。3.医保费用结算违规，如虚报、多报费用、串换项目结算等。4.医保信息系统管理违规，如信息泄露、违规操作等。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，医保办公室应及时下达《医保违规整改通知书》，责令相关科室和人员限期整改。2.情节较轻的违规行为，给予批评教育、警告等处理，并要求责任人作出书面检讨。3.情节较重的违规行为，除责令整改外，并根据违规金额和情节严重程度，扣发责任人当月绩效奖金的[X]%[X]%，同时对科室负责人进行诫勉谈话。4.对于严重违规行为，如骗取医保基金等，除追回违规金额外，按照国家法律法规严肃处理，涉及违法犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。（三）整改跟踪1.被责令整改的科室和人员应在规定期限内完成整改，并将整改情况书面报告医保办公室。2.医保办公室对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。如整改不到位，将进一步加大处理力度。七、医保培训与宣传（一）医保培训1.定期组织全院职工参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保目录、医保结算流程、医保服务规范等。2.根据不同岗位需求，开展针对性培训，如对临床医生重点培训诊疗行为规范和医保报销政策，对收费人员重点培训收费标准和医保结算操作等。3.鼓励职工自主学习医保政策，通过内部网络、宣传栏等渠道提供医保学习资料，定期组织医保知识考核，检验培训效果。（二）医保宣传1.在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保宣传栏，宣传医保政策、报销流程、就医指南等内容。2.利用医院微信公众号、网站等新媒体平台，发布医保政策解读