卫生院医疗质量安全制度

PAGE卫生院医疗质量安全制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医务人员、各科室及相关职能部门。3.基本原则以患者为中心，坚持质量第一、安全至上的理念。依法执业，严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗规范。全员参与，强化各部门、各岗位在医疗质量安全管理中的责任。持续改进，不断完善医疗质量安全管理体系，提高医疗质量。二、组织管理1.质量管理委员会成立以院长为主任，副院长为副主任，各临床科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员的质量管理委员会。职责：负责制定卫生院医疗质量安全管理目标、计划和制度；定期召开会议，分析、研究医疗质量安全问题，提出改进措施并组织实施；对重大医疗质量安全事件进行讨论和决策。2.科室质量管理小组各临床科室、医技科室成立质量管理小组，由科室主任担任组长，护士长及业务骨干为成员。职责：负责本科室医疗质量安全管理工作，组织实施本科室质量控制方案，定期对本科室医疗质量进行自查自纠，分析存在的问题并提出改进措施。3.质量管理人员职责质量管理委员会主任职责：全面负责卫生院医疗质量安全管理工作，组织制定和实施质量管理目标、计划和制度，协调各部门之间的工作，对重大医疗质量安全问题进行决策。质量管理委员会成员职责：参与制定质量管理目标、计划和制度，对医疗质量安全管理工作进行监督检查，提出改进意见和建议，协助解决医疗质量安全问题。科室质量管理小组组长职责：负责本科室医疗质量安全管理工作的组织实施，制定本科室质量控制方案，组织开展质量自查自纠，对本科室医疗质量问题进行分析和整改。质量管理人员职责：负责收集、整理、分析医疗质量数据，定期撰写质量分析报告；对医疗质量安全管理工作进行日常监督检查，发现问题及时督促整改；协助开展医疗质量培训和教育工作。三、医疗质量管理制度1.医疗质量考核制度建立健全医疗质量考核体系，制定详细的考核标准和评分办法。考核内容包括医疗服务质量、医疗安全、医疗技术水平、病历书写质量、护理质量等方面。定期对各科室及医务人员进行考核，考核结果与绩效分配、职称晋升、评先评优等挂钩。2.医疗质量监测制度建立医疗质量监测指标体系，对关键医疗质量指标进行定期监测和分析。监测指标包括门诊人次、住院人次、手术例数、床位使用率、治愈率、好转率、死亡率、医院感染发生率、抗菌药物使用率等。通过数据分析，及时发现医疗质量变化趋势和存在的问题，为质量改进提供依据。3.医疗质量持续改进制度定期对医疗质量进行评估，总结经验教训，针对存在的问题制定改进措施。改进措施应明确责任部门、责任人、整改期限和预期目标。对改进措施的实施效果进行跟踪评估，及时调整和完善改进措施，确保医疗质量持续提高。四、医疗安全管理制度1.医疗风险评估制度对高风险科室、高风险手术（操作）、高风险患者等进行医疗风险评估。评估内容包括患者病情、手术（操作）难度、医疗技术水平、设备设施状况、医护人员资质等方面。根据风险评估结果，制定相应的防范措施，降低医疗风险。2.医疗安全不良事件报告制度鼓励全体医务人员主动报告医疗安全不良事件，包括医疗差错、事故、医疗器械不良事件、输血不良反应等。报告内容应包括事件发生的时间、地点、经过、后果、原因分析等。对报告的不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效的防范措施，防止类似事件再次发生。3.医疗安全预警制度建立医疗安全预警机制，对可能影响医疗安全的潜在风险因素进行预警。预警指标包括医疗纠纷发生率、医院感染爆发、药品不良反应、医疗器械故障等。当预警指标达到一定阈值时，及时发布预警信息，采取相应的应对措施，保障医疗安全。4.医疗安全管理制度严格执行医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、分级护理制度等。加强对医疗安全核心制度执行情况的监督检查，确保制度落实到位。五、医疗技术管理制度1.医疗技术准入制度建立医疗技术准入管理机制，对新开展的医疗技术进行严格审核。审核内容包括技术的安全性、有效性、可行性、伦理合理性等方面。未经准入的医疗技术不得在卫生院开展。2.医疗技术临床应用管理制度规范医疗技术临床应用行为，确保医疗技术临床应用安全、有效。医务人员应严格按照诊疗规范和技术操作规程开展医疗技术临床应用。加强对医疗技术临床应用效果的评估和监测，及时发现问题并进行整改。3.医疗技术人员资质管理制度严格医疗技术人员资质管理，确保从事医疗技术工作的人员具备相应的专业知识和技能。医疗技术人员应取得相应的执业资格证书，并经过相关培训和考核合格后方可开展相应的医疗技术工作。定期对医疗技术人员的资质进行审核和更新，确保其资质符合要求。六、病历书写与管理制度1.病历书写基本规范医务人员应严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。病历书写应使用中文和医学术语，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写应按照规定的格式和内容要求进行，包括住院病历、门诊病历、急诊病历等。2.病历质量控制制度建立病历质量控制体系，定期对病历质量进行检查和评估。检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。对病历质量存在问题的科室和个人进行督促整改，对整改不力的进行通报批评。3.病历管理制度加强病历的管理，确保病历的安全、完整和可追溯。病历应妥善保管，防止丢失、损坏和篡改。患者有权复印或复制本人的病历资料，医疗机构应按照规定提供相应的服务。七、护理质量管理制度1.护理质量管理组织成立护理质量管理委员会，由护理部主任担任主任，各科室护士长为成员。职责：负责制定护理质量目标、计划和制度，组织开展护理质量检查和评估，对护理质量问题进行分析和整改。2.护理质量考核制度建立护理质量考核标准和评分办法，定期对护理人员进行考核。考核内容包括护理服务质量、护理技术操作、护理文书书写、患者满意度等方面。考核结果与护理人员的绩效分配、职称晋升、评先评优等挂钩。3.护理质量持续改进制度定期对护理质量进行评估，总结经验教训，针对存在的问题制定改进措施。改进措施应明确责任部门、责任人、整改期限和预期目标。对改进措施的实施效果进行跟踪评估，及时调整和完善改进措施，确保护理质量持续提高。4.护理安全管理制度加强护理安全管理，确保护理工作安全。严格执行护理核心制度，包括护理查对制度、护理交接班制度、分级护理制度、护理不良事件报告制度等。加强对护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和防范能力。八、医院感染管理制度1.医院感染管理组织成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员。职责：负责制定医院感染管理目标、计划和制度，组织开展医院感染监测、防控和管理工作，对医院感染事件进行调查和处理。2.医院感染监测制度建立医院感染监测体系，对医院感染病例进行监测和分析。监测内容包括医院感染发病率、感染部位、病原体种类、抗菌药物使用情况等。通过监测数据分析，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素，采取有效的防控措施。3.医院感染防控措施加强医院感染防控工作，严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等。合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。加强对重点科室、重点部位、重点人群的医院感染防控，如手术室、重症监护室、新生儿病房、血液透析室等。4.医院感染培训制度定期对医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能。培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、抗菌药物合理使用等。对新上岗医务人员进行医院感染岗前培训，经考核合格后方可上岗。九、药品与医疗器械管理制度1.药品管理制度严格执行药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等管理制度。加强药品质量管理，确保药品质量安全。规范药品处方管理，严格执行处方点评制度，促进合理用药。2.医疗器械管理制度建立医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等管理制度。加强医疗器械质量管理，确保医疗器械安全有效。定期对医疗器械进行维护和保养，确保其正常运行。对一次性使用医疗器械应严格按照规定进行管理，防止交叉感染。十、输血管理制度1.输血管理组织成立输血管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各临床科室主任、护士长及相关职能部门负责人为成员。职责：负责制定输血管理目标、计划和制度，组织开展输血管理工作，对输血不良反应进行调查和处理。2.输血前评估制度对拟输血患者进行全面评估，严格掌握输血指征。评估内容包括患者病情、血常规、凝血功能、血型等方面。根据评估结果决定是否输血及输血的种类、数量和时机。3.输血过程管理制度严格执行输血操作规程，确保输血安全。输血前应双人核对患者信息、血型、血袋信息等，确保无误后方可输血。输血过程中应密切观察患者反应，及时处理输血不良反应。4.输血后监测制度输血后应密切观察患者病情变化，监测血常规、凝血功能等指标。对输血不良反应进行及时调查和处理，做好记录。十一、医疗纠纷处理制度1.医疗纠纷预防机制加强医患沟通，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷的发生。医务人员应尊重患者的知情权、选择权和隐私权，及时向患者及家属告知病情、治疗方案、医疗风险等信息。建立医疗纠纷预警机制，对可能引发医疗纠纷的潜在因素进行及时排查和处理。2.医疗纠纷处理流程当发生医疗纠纷时，应立即启动医疗纠纷处理流程。科室负责人应及时向患者及家属了解情况，做好解释和安抚工作。