卫生院医疗文书书写制度

PAGE卫生院医疗文书书写制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗文书书写管理，提高医疗文书质量，规范医疗行为，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院全体医务人员在医疗、护理、医技等医疗活动中形成的各种医疗文书的书写、审核、归档与管理。3.基本原则医疗文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。如实反映患者病情、医疗过程和诊疗情况，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。二、医疗文书的种类及定义1.门（急）诊病历门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊时，医务人员对患者病情进行询问、检查、诊断、治疗等医疗活动的记录。包括首页、病历记录、检查检验报告、医嘱单等。2.住院病历住院病历是患者住院期间，医务人员对患者病情进行全面检查、诊断、治疗等医疗活动的系统记录。包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。3.护理文书护理文书是护士在护理工作中形成的记录患者护理过程和结果的文字材料。包括体温单、护理记录单、医嘱执行单等。4.医技检查报告医技检查报告是医学检验、医学影像、功能检查等科室出具的关于患者检查结果的书面报告。包括检验报告、影像诊断报告、心电图报告等。三、医疗文书书写要求1.书写规范医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应字迹工整，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.内容要求门（急）诊病历书写应当及时、准确、完整，能够反映患者就诊时的主要症状、体征、诊断、治疗等情况。初诊病历应在接诊时及时完成，复诊病历应重点记录病情变化和治疗效果等。住院病历应按照规定的格式和内容书写，各项记录应在规定的时间内完成。入院记录应在患者入院后24小时内完成；首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。护理文书应客观、准确、及时地记录患者的护理情况，包括生命体征、病情观察、护理措施及效果等。护理记录应根据医嘱和病情变化及时书写，一般患者每天记录1次，危重患者随时记录。医技检查报告应客观、准确地描述检查结果，出具报告的医务人员应签名，并注明报告日期。检查结果如有异常，应详细描述异常表现，并给出初步诊断或建议。四．医疗文书书写流程1.门（急）诊病历书写流程患者挂号就诊后，接诊医师应详细询问患者病史、症状、体征等情况，并进行体格检查。根据询问和检查结果，做出初步诊断，开具检查检验申请单、医嘱等。将患者的基本信息、病史、症状、体征、诊断、检查检验申请单、医嘱等内容记录在门（急）诊病历上。检查检验结果回报后，及时将结果记录在病历上，并根据结果调整诊断和治疗方案。患者就诊结束后，医师应在病历上签名，并将病历交予患者保存。2.住院病历书写流程患者入院后，管床医师应在24小时内完成入院记录。入院记录应包括患者的一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容。主治医师应在患者入院后48小时内完成首次病程记录。首次病程记录应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。管床医师应根据患者病情变化及时书写日常病程记录。日常病程记录应包括病情变化情况、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、向患者及其家属告知的重要事项等内容。手术患者的手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等应在手术或特殊检查（特殊治疗）前由患者或其家属签署。患者出院后，管床医师应在24小时内完成出院记录。出院记录应包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱等内容。住院病历书写完成后，应按照规定的顺序整理、装订，并交予病案室归档保存。3.护理文书书写流程护士应根据医嘱和患者病情变化及时记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果等情况。护理记录应使用规定的表格和格式，记录内容应真实、准确、完整、及时。护理记录应每班书写，对危重患者应随时记录。护理记录书写完成后，应签全名，并注明记录日期和时间。护理文书书写完成后，应按照规定的顺序整理、装订，并交予病案室归档保存。4.医技检查报告书写流程医技科室工作人员应按照操作规程对患者进行检查检验。检查检验完成后，应及时、准确地记录检查检验结果，并出具检查检验报告。检查检验报告应包括患者基本信息、检查检验项目、检查检验结果、诊断意见或建议等内容。检查检验报告应由出具报告的医务人员签名，并注明报告日期。检查检验报告完成后，应按照规定的流程发送给临床科室和患者。五、医疗文书审核与修改1.审核制度各科室应建立医疗文书审核制度，对本科室医务人员书写的医疗文书进行定期审核。科室主任或上级医师应对下级医师书写的医疗文书进行审核，重点审核病历的书写质量、诊断准确性、治疗合理性等。医务科应定期对全院医疗文书进行抽查审核，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。2.修改要求经审核发现医疗文书存在问题时，应及时通知书写人员进行修改。书写人员应按照审核意见及时修改医疗文书，并在修改处签名，注明修改日期。修改后的医疗文书应再次进行审核，确保质量合格。六、医疗文书归档与保管1.归档制度医疗文书应按照规定的时间和顺序进行归档。门（急）诊病历由患者自行保管；住院病历在患者出院后24小时内整理归档，交予病案室保存。护理文书、医技检查报告等应在完成后及时整理归档，交予病案室保存。病案室应建立病案索引和归档登记制度，对归档的医疗文书进行分类、编号、登记，便于查询和管理。2.保管要求医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等。病案室应配备必要的保管设施，如档案柜、防火、防潮、防虫等设备。医疗文书的保管期限应按照国家有关规定执行。门（急）诊病历、住院病历等保存期限不得少于15年；护理文书、医技检查报告等保存期限不得少于10年。医疗文书的借阅应严格按照规定的程序进行。因医疗、教学、科研等需要借阅医疗文书时，应填写借阅申请表，经科室主任或医务科批准后，在病案室办理借阅手续。借阅人员应妥善保管借阅的医疗文书，不得转借、复印、传播等，借阅结束后应及时归还。七、医疗文书质量考核与奖惩1.考核制度医院应建立医疗文书质量考核制度，对医务人员的医疗文书书写质量进行定期考核。考核内容包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性、治疗合理性、审核修改情况等。考核方式可采用定期检查、不定期抽查、科室自评等多种形式。2.奖惩措施对医疗文书书写