卫生院新农合审查制度

PAGE卫生院新农合审查制度一、总则1.目的本审查制度旨在规范卫生院新农合资金的使用与管理，确保新农合政策的有效执行，保障参合农民的合法权益，提高卫生院的医疗服务质量和资金使用效益，促进新农合制度的健康可持续发展。2.适用范围本制度适用于本卫生院内所有涉及新农合医疗服务及资金结算的部门、科室和工作人员。3.基本原则合法性原则：严格遵守国家有关新农合的法律法规、政策规定以及卫生行业标准，确保审查工作合法合规。真实性原则：审查各项新农合业务数据及资料，保证其真实、准确、完整，杜绝虚假信息。公正性原则：审查过程中秉持公正、公平的态度，不偏袒任何一方，确保新农合资金合理使用。及时性原则：及时开展审查工作，对新农合业务进行实时监控和定期检查，及时发现问题并解决。二、审查机构与职责1.新农合审查领导小组组成：由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，财务科、医务科、医保办等相关科室负责人为成员。职责全面领导卫生院新农合审查工作，制定审查工作方针和政策。审议重大新农合审查事项，协调解决审查工作中的重大问题。监督审查制度的执行情况，对违规行为做出处理决策。2.新农合审查工作小组组成：由财务科、医务科、医保办等相关科室业务骨干组成。职责具体实施新农合审查工作，包括日常审查、专项审查等。对新农合医疗服务行为、费用结算等进行审核，检查是否符合规定。收集、整理审查资料，撰写审查报告，及时反馈审查结果。协助相关部门对违规行为进行调查和处理。三、审查内容与标准1.医疗服务行为审查诊疗规范执行情况检查医生是否按照疾病诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动，有无过度检查、过度治疗等行为。核实诊断与治疗的一致性，避免误诊、漏诊以及不合理的治疗方案。病历书写质量审查病历记录是否完整、准确、清晰，包括患者基本信息、症状体征、检查检验结果、诊断、治疗过程及医嘱等。检查病历书写是否及时，是否符合医疗文书书写规范要求，杜绝伪造、篡改病历的现象。医疗收费合理性核对收费项目与标准，检查是否按照物价部门规定的收费标准收费，有无自立项目、分解收费、超标准收费等违规行为。审查收费票据的真实性和合规性，确保收费与服务内容相符。2.新农合报销审核报销资料完整性审查参合患者报销所需的病历、诊断证明、费用清单、收费票据、身份证（或户口簿）、合作医疗证等资料是否齐全。检查资料的真实性和有效性，核实各项资料之间的关联性和一致性。报销范围合规性严格按照新农合报销目录审核报销费用，检查报销药品、诊疗项目、医疗服务设施等是否在报销范围内。对于超出报销范围的费用，不得纳入报销结算。报销比例与金额准确性根据新农合政策规定，准确计算报销比例和金额，核对报销金额是否计算正确。检查有无多报、少报、虚报等情况，确保参合患者应得的报销待遇准确无误。四、审查流程与方法1.日常审查流程信息收集财务科、医保办等科室定期收集新农合业务数据，包括医疗费用结算信息、患者报销申请资料等。医务科负责收集临床科室的诊疗信息，如病历、医嘱等。初步审核各相关科室对收集到的资料进行初步审核，检查资料的完整性和准确性。对于发现的问题，及时与相关科室或人员沟通核实，并做好记录。集中会审新农合审查工作小组定期召开会审会议，对初步审核后的资料进行集中审查。会审人员依据审查标准，对医疗服务行为和报销事项进行详细审核，提出审查意见。结果反馈与整改将审查结果反馈给相关科室和人员，对于存在问题的，下达整改通知书，明确整改要求和期限。跟踪整改落实情况，确保问题得到有效解决。2.专项审查流程审查启动根据新农合工作需要或群众举报等情况，由新农合审查领导小组决定开展专项审查，并下达专项审查任务。制定方案审查工作小组制定专项审查方案，明确审查目的、范围、内容、方法、时间安排等。组织实施按照专项审查方案，开展审查工作，通过调阅资料、实地检查、数据分析、人员访谈等方式，全面收集审查证据。撰写报告审查工作结束后，撰写专项审查报告，详细阐述审查情况、发现的问题、原因分析以及处理建议。结果处理新农合审查领导小组对专项审查报告进行审议，根据审议结果做出处理决定。对于违规行为，依法依规进行严肃处理；对于发现的制度漏洞和管理问题，提出改进措施和建议。3.审查方法资料审查法：通过查阅病历、费用清单、收费票据、报销申请等资料，核实医疗服务行为和报销事项的真实性、合规性。数据分析比对法：利用新农合信息系统，对医疗费用数据进行分析比对，筛选出异常数据和可疑线索，进行重点审查。实地检查法：深入临床科室、药房、收费处等部门，实地查看医疗服务过程、药品使用情况、收费操作等，检查是否符合规定。人员访谈法：与医务人员、患者、参合农民等进行访谈，了解医疗服务情况和报销过程中的问题，核实相关信息。五、违规处理与责任追究1.违规行为界定医疗服务违规行为违反诊疗规范，实施过度检查、过度治疗，给患者造成不必要的经济负担。伪造、篡改病历，骗取新农合资金。虚开、多开药品或诊疗项目，套取新农合报销费用。报销违规行为为不符合报销条件的人员办理报销手续。故意提高报销比例或虚报报销金额。利用虚假资料骗取新农合报销。2.违规处理措施警告与批评教育：对于情节较轻的违规行为，给予警告，并进行批评教育，要求其立即整改。经济处罚：对违规科室或个人，按照违规金额的一定比例进行经济处罚，追回违规所得资金。暂停新农合服务资格：对于违规情节严重的科室或个人，暂停其新农合服务资格，限期整改。整改期间，不得开展新农合相关业务。解除合作关系：对于屡教不改、违规行为恶劣的医疗机构或个人，解除其与新农合的合作关系，取消其新农合定点资格。3.责任追究对于因违规行为给新农合基金造成损失的，依法追究相关责任人的经济赔偿责任。对于构成违法犯罪的违规行为，移交司法机关依法处理。六、监督与考核1.内部监督新农合审查领导小组定期对审查工作进行监督检查，确保审查制度的有效执行。设立举报信箱和举报电话，接受内部工作人员和参合农民的举报，对举报线索及时进行调查核实。2.外部监督主动接受上级卫生行政部门、新农合管理机构以及社会各界的监督检查，积极配合相关部门的工作。定期向社会公开新农合审查情况和违规处理结果，接受群众监督。3.考核评价建立新农合审查工作考核评价机制，对审查工作小组和相关科室的审查工作进行量化考核。考核内容包括审查工作质量、违规处理情况、制度执行效