卫生院院感防控督查制度

PAGE卫生院院感防控督查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染防控工作，有效预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本督查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医院隔离技术规范》4.《医疗废物管理条例》等相关法律法规及行业标准二、组织管理（一）成立院感防控督查小组1.人员组成组长：由卫生院院长担任，全面负责院感防控督查工作的领导和决策。副组长：由分管副院长担任，协助组长开展工作，具体负责督查工作的组织和协调。成员：包括医院感染管理部门负责人、临床科室主任、护士长、医技科室负责人、后勤部门负责人等，负责具体的督查工作实施。2.职责分工组长职责负责制定院感防控督查工作的总体目标和计划。定期组织召开院感防控工作会议，研究解决督查工作中发现的重大问题。对督查结果进行审核和决策，确保督查工作的有效性和权威性。副组长职责协助组长制定督查工作计划和方案。组织实施督查工作，对督查过程进行指导和监督。汇总督查结果，向组长汇报，并提出整改建议。成员职责按照分工对各自负责的领域进行定期或不定期督查。详细记录督查情况，及时发现问题并提出整改意见。配合组长和副组长完成其他相关工作。（二）明确各部门在院感防控中的职责1.医院感染管理部门职责负责制定和完善医院感染防控管理制度、工作流程和应急预案。对全院医务人员进行医院感染防控知识培训和考核。定期开展医院感染监测工作，分析监测数据，及时发现医院感染隐患并采取措施。对医院感染病例进行调查、分析和报告，提出防控措施建议。指导和监督各科室落实医院感染防控措施，对重点科室和重点环节进行重点督查。2.临床科室职责科室主任是本科室医院感染防控工作的第一责任人，负责组织本科室人员落实医院感染防控措施。组织本科室医务人员学习医院感染防控知识，提高防控意识和技能。严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，确保医疗操作安全。对本科室医院感染病例进行及时报告和初步调查，配合医院感染管理部门进行进一步调查和处理。做好本科室医疗废物的分类收集、存放和交接工作，防止医疗废物泄漏和污染。3.医技科室职责按照医院感染防控要求，做好检查、检验设备的清洁、消毒和维护工作。对使用后的医疗器械、器具等进行规范处理，防止交叉感染。协助临床科室做好医院感染防控工作，如为临床诊断和治疗提供准确的检验结果，指导临床合理使用抗菌药物等。4.护理单元职责护士长负责组织本科室护理人员落实医院感染防控措施。加强对护理人员的培训，提高护理操作中的感染防控意识和技能。做好病房的清洁、消毒和通风工作，保持病房环境整洁。严格执行无菌技术操作规程，规范护理操作行为，如正确的手卫生、无菌物品的使用等。观察患者病情变化，及时发现医院感染迹象并报告医生。5.后勤保障部门职责负责提供符合医院感染防控要求的后勤保障服务，如供应合格的消毒用品、防护用品等。做好医院环境卫生清洁和消毒工作，包括公共区域、污水处理等。对医院设施设备进行定期维护和保养，确保其正常运行，符合医院感染防控要求。负责医疗废物的收集、转运和处理工作，严格按照相关规定执行，防止医疗废物造成环境污染和传播疾病。三、督查内容与方法（一）督查内容1.医院感染防控管理制度执行情况检查各科室是否建立并落实医院感染防控相关制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生制度、医疗废物管理制度等。查看制度的执行记录，包括消毒登记、手卫生依从性记录、医疗废物交接记录等是否完整、准确。2.消毒隔离措施落实情况检查科室的空气、物体表面、医疗器械等的消毒效果是否符合标准。查看无菌物品的存放条件是否符合要求，无菌物品的使用是否规范。检查隔离病房的设置、使用是否符合规定，隔离措施是否落实到位，如患者的安置、医务人员的防护等。3.手卫生依从性观察医务人员在诊疗活动中手卫生的执行情况，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒的时机和方法是否正确。通过现场抽查或使用手卫生监测设备等方式，评估医务人员手卫生的依从率。4.医疗废物管理检查医疗废物的分类收集是否正确，是否使用专用包装袋、利器盒等。查看医疗废物的暂存点是否符合要求，是否定期清理和消毒。核实医疗废物的交接登记是否完整，转运过程是否符合规定。5.医院感染监测与报告是否按照要求开展医院感染监测工作，监测数据的收集、分析是否及时、准确。检查医院感染病例的报告是否及时、规范，报告流程是否畅通。查看对医院感染暴发事件的应急处置预案是否完善，是否定期演练。6.医务人员医院感染防控知识培训检查各科室是否组织医务人员参加医院感染防控知识培训，培训记录是否齐全。通过现场提问、考核等方式，评估医务人员对医院感染防控知识的掌握程度。（二）督查方法1.日常巡查督查小组成员定期对全院各科室进行日常巡查，重点检查科室的日常工作是否符合院感防控要求，及时发现问题并记录。2.专项督查针对医院感染防控的重点环节、重点科室或存在的突出问题，开展专项督查。如对手术室、重症监护室、产房等重点科室进行专项督查，或对消毒隔离、医疗废物管理等专项工作进行深入检查。3.定期检查与不定期抽查相结合定期对全院进行全面检查，同时不定期对部分科室进行抽查，以确保督查工作的全面性和及时性。4.现场查看与资料查阅相结合通过现场查看科室的实际操作、环境状况等，同时查阅相关的制度文件、记录台账等资料，综合评估院感防控工作的落实情况。四、督查频率1.医院感染管理部门每月至少对全院各科室进行一次全面督查。2.督查小组组长每季度至少组织一次对全院院感防控工作的综合督查。3.针对重点科室和重点环节，每周进行不少于一次的专项督查。4.根据医院实际情况和上级要求，不定期开展突击督查。五、问题发现与处理（一）问题发现1.督查人员在督查过程中，要认真观察、详细记录发现的问题，包括问题的具体表现、涉及的科室或人员等。2.对于发现的问题，要进行现场拍照或录像留存证据，以便后续分析和整改。3.及时与科室负责人沟通反馈问题，确保问题被准确理解和重视。（二）问题分类1.一般问题指对医院感染防控工作有一定影响，但未直接威胁医疗安全的问题。如个别医务人员手卫生依从性稍差，消毒登记记录个别项目填写不完整等。2.严重问题指可能导致医院感染暴发或对患者安全造成严重威胁的问题。如隔离病房设置不符合要求，医疗废物分类错误且可能造成环境污染等。（三）问题处理流程1.一般问题处理督查人员发现一般问题后，当场向科室负责人指出，并要求其立即整改。科室负责人应在规定时间内（一般为12个工作日）将整改情况反馈给督查人员。医院感染管理部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。2.严重问题处理督查人员发现严重问题后，应立即向科室负责人下达书面整改通知，明确整改要求和期限。科室负责人接到通知后，应立即组织整改，并在整改期限内向督查小组副组长汇报整改进展情况。督查小组副组长组织相关人员对整改情况进行评估，如整改效果不理想，应进一步分析原因，采取更有效的措施督促整改。对于严重问题，要进行全院通报，以引起全体医务人员的重视，防止类似问题再次发生。3.持续改进对督查中发现的共性问题和反复出现的问题，医院感染管理部门要组织相关人员进行分析讨论，查找原因，制定针对性的改进措施，完善相关制度和流程。将改进措施纳入医院质量管理体系，持续跟踪评估改进效果，不断提高医院感染防控水平。六、结果反馈与通报（一）结果反馈1.每次督查结束后，督查小组应及时将督查结果反馈给被督查科室。反馈方式可以采用书面报告或面对面沟通的形式。2.在反馈结果时，要详细列出发现的问题、问题的性质、整改要求和期限等，确保科室能够清楚了解情况并积极整改。3.鼓励科室对督查结果提出疑问或建议，督查小组应认真解答和研究，促进沟通与交流。（二）结果通报1.对于督查结果，要定期在全院范围内进行通报。通报内容包括督查的基本情况、发现的主要问题、整改情况等。2.对院感防控工作落实较好的科室进行表扬，树立榜样，激励全院各科室积极做好院感防控工作。3.对存在问题较多、整改不力的科室进行批评，督促其加强管理，尽快改进工作。七、整改跟踪与效果评估（一）整改跟踪1.医院感染管理部门负责对各科室的整改情况进行跟踪。建立整改跟踪台账，详细记录问题的整改过程和结果。2.定期对整改情况进行检查，确保整改措施得到有效落实。对于未按时完成整改或整改不到位的科室进行再次督促，直至问题彻底解决。（二）效果评估1.在整改完成后，对整改效果进行评估。评估方式可以包括现场复查、查阅相关记录、监测数据分析等。2.通过对比整改前后的情况，判断问题是否得到解决，医院感染防控措施是否得到有效加强。3.对整改效果显著的科室进行总结推广经验，对整改效果不佳的科室要深入分析原因，调整整改措施，持续改进。八、培训与教育（一）培训计划制定1.根据医院感染防控工作的需要和医务人员的实际情况，制定年度培训计划。培训计划要涵盖医院感染防控的法律法规、制度规范、技术操作、监测方法等内容。2.明确培训的对象、内容、方式、时间安排等，确保培训计划具有针对性和可操作性。（二）培训内容1.法律法规组织学习《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规，使医务人员了解法律责任和义务，增强依法执业意识。2.制度规范详细解读医院感染防控的各项制度和工作流程，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、手卫生制度等，确保医务人员熟悉并严格执行。3.技术操作开展医院感染防控相关技术操作培训，如消毒灭菌方法、隔离技术、医疗废物处理等，提高医务人员的实际操作技能。4.监测方法培训医院感染监测的方法和技巧，包括监测指标的选择、数据收集与分析等，使医务人员能够及时发现医院感染隐患。（三）培训方式1.集中授课定期组织全院医务人员进行集中授课，邀请医院感染管理专家或资深医务人员进行讲解，系统传授医院感染防控知识。2.现场演示针对一些操作性较强的内容，如手卫生、无菌技术操作等，进行现场演示，让医务人员直观地掌握正确的操作方法。3.案例分析选取医院感染典型案例进行分析讨论，引导医务人员从案例中吸取经验教训，提高防控意识和应对能力