卫生院敏感信息安全制度

PAGE卫生院敏感信息安全制度一、总则（一）目的为加强卫生院敏感信息安全管理，保障患者隐私、医疗数据安全以及卫生院的正常运营秩序，依据国家相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、实习人员、进修人员以及因工作需要接触卫生院敏感信息的外部人员。（三）定义1.敏感信息：指涉及患者个人隐私、医疗业务数据、财务信息、卫生院内部管理机密等，一旦泄露可能对患者权益、卫生院声誉或正常工作造成损害的信息。2.信息资产：包括但不限于纸质文档、电子数据、存储设备、网络系统、信息系统等承载敏感信息的资产。（四）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家法律法规，如《网络安全法》、《数据安全法》、《个人信息保护法》以及医疗卫生行业相关的信息安全标准和规范。2.最小化原则：严格限定访问和使用敏感信息的人员范围和权限，确保信息仅在必要的范围内被处理和使用。3.保密性原则：采取有效措施防止敏感信息泄露，确保信息不被非授权访问、使用或披露。4.完整性原则：确保敏感信息在存储和传输过程中的完整性，防止信息被篡改或损坏。5.可用性原则：保证敏感信息在需要时能够及时、准确地被访问和使用，满足卫生院业务运营和患者医疗服务的需求。二、敏感信息分类与分级（一）分类1.患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址、病历资料、诊断结果、治疗方案、医疗费用明细等。2.医疗业务数据：如临床诊疗数据、医学检验报告、医学影像数据、药品库存信息、医疗设备运行数据等。3.财务信息：财务报表、预算数据、资金往来记录、医保结算信息等。4.卫生院内部管理信息：人员档案、绩效考核数据、内部规章制度、战略规划、会议纪要等。（二）分级根据敏感信息的重要性、敏感性和影响范围，将敏感信息分为以下三级：1.一级敏感信息：涉及患者重大隐私且可能引发严重后果的信息，如患者的基因检测结果、重大疾病的家族遗传信息等。卫生院核心财务数据，如财务密码、关键财务报表等。卫生院战略规划、重大决策等内部机密信息，一旦泄露将对卫生院的发展产生重大影响。2.二级敏感信息：患者的一般隐私信息，如联系方式、普通病历资料等，但可能对患者生活造成一定困扰。重要医疗业务数据，如高风险手术的相关记录、重点患者的诊疗过程数据等。卫生院内部管理中的关键人员信息，如核心岗位人员的薪酬待遇、人事任免决策过程等。3.三级敏感信息：一般性的患者信息，如姓名、性别、年龄等基本信息，在正常医疗服务过程中公开程度相对较高，但仍需保护其不被滥用。日常医疗业务中的普通数据，如药品库存的常规盘点信息、医疗设备的日常维护记录等。卫生院内部的一般性规章制度、会议纪要等，对卫生院正常运营有一定参考价值，但保密性要求相对较低。三、敏感信息安全管理职责（一）卫生院管理层1.负责制定卫生院敏感信息安全管理的总体方针和策略，确保信息安全工作与卫生院整体战略目标相一致。2.提供必要的资源支持，包括人力、物力和财力，保障敏感信息安全管理工作的有效开展。3.定期审查和批准敏感信息安全管理制度、流程和应急预案，对重大信息安全事件做出决策。（二）信息安全管理部门1.负责制定和完善敏感信息安全管理制度、操作规程和技术标准，并监督执行情况。2.组织开展敏感信息安全培训和教育活动，提高全体工作人员的信息安全意识和技能。3.负责卫生院信息系统和网络的安全防护工作，包括防火墙配置、入侵检测、加密技术应用等，定期进行安全评估和漏洞扫描，及时发现并处理安全隐患。4.建立敏感信息安全监控和审计机制，对信息系统的访问、操作、数据流转等进行实时监控和审计，及时发现异常行为并进行调查处理。5.负责制定和实施敏感信息安全应急预案，组织应急演练，并在发生信息安全事件时及时响应，采取措施降低损失，配合相关部门进行调查和处理。（三）各科室负责人1.负责本科室敏感信息安全管理工作，确保本科室工作人员了解并遵守敏感信息安全制度。2.对本科室产生、使用和保管的敏感信息进行监督和管理，定期检查本科室信息资产的安全状况，发现问题及时报告并协助处理。3.配合信息安全管理部门开展本科室的信息安全培训和教育活动，提高本科室人员的信息安全意识。（四）工作人员1.严格遵守敏感信息安全制度，保护敏感信息的安全，不得泄露、篡改或非法使用敏感信息。2.妥善保管个人的账号和密码，不得将账号转借他人使用，发现账号异常应及时报告。3.在工作中正确处理和使用敏感信息，按照规定的流程和权限进行操作，确保信息的保密性、完整性和可用性。4.积极参加卫生院组织的信息安全培训和教育活动，提高自身的信息安全意识和技能。四、敏感信息的收集与录入（一）收集原则1.遵循合法、正当、必要的原则，确保敏感信息的收集符合法律法规要求，且仅用于满足医疗服务和管理的必要目的。2.明确告知患者收集敏感信息的目的、范围、方式以及使用规则，取得患者的明确同意。对于法律法规规定无需取得同意的情况，应做好相关记录。（二）收集流程1.在患者就诊过程中，医护人员根据医疗服务需求，按照规定的表格或系统界面要求，准确收集患者的敏感信息。2.收集过程中，应确保信息的真实性和完整性，对于必填项应要求患者如实填写或提供准确信息。如发现患者提供的信息存在疑问，应进一步核实。3.对于通过电子设备收集的信息，应及时进行数据录入和存储，确保数据的准确性和及时性。同时，应定期对录入的数据进行核对和清理，防止数据重复或错误录入。（三）录入要求1.信息录入人员应经过培训，熟悉信息系统的操作流程和数据录入规范，确保录入的信息准确无误。2.在录入敏感信息时，应严格按照信息系统设定的字段和格式进行录入，不得擅自修改或简化信息内容。3.对于涉及患者隐私的敏感信息，录入人员应注意保护信息安全，避免在录入过程中泄露给无关人员。五、敏感信息的存储与保管（一）存储介质选择1.根据敏感信息的类型和重要性，选择合适的存储介质，如硬盘、磁带、光盘、U盘等。对于一级敏感信息，应采用安全性较高的存储介质，并进行加密存储。2.存储介质应具备良好的可靠性和稳定性，定期进行检查和维护，确保数据存储的安全性。（二）存储环境要求1.建立专门的信息存储机房，确保机房环境安全，具备防火、防盗、防潮、防虫、防雷等设施。2.机房应配备温湿度控制设备，保持适宜的温度和湿度，防止因环境因素导致数据损坏。3.对机房的电力供应进行保障，配备不间断电源（UPS），防止因停电造成数据丢失。（三）存储安全措施1.对存储的敏感信息进行分类存储，不同级别的敏感信息应分开存储，并设置相应的访问权限。2.采用加密技术对敏感信息进行加密存储，确保数据在存储过程中的保密性。加密密钥应妥善保管，严格控制访问权限。3.定期对存储的敏感信息进行备份，备份数据应存储在不同的物理位置，以防止因自然灾害、设备故障等原因导致数据丢失。备份数据应进行加密处理，并定期进行恢复测试，确保备份数据的可用性。（四）存储介质管理1.建立存储介质使用登记制度，记录存储介质的领取、使用、归还等情况，确保存储介质的使用可追溯。2.对于不再使用或报废的存储介质，应进行数据清除或销毁处理，防止敏感信息泄露。数据清除应采用符合国家相关标准的技术手段，确保数据无法恢复。六、敏感信息的访问与使用（一）访问权限管理1.根据工作人员的工作职责和业务需求，设定不同的敏感信息访问权限，确保工作人员仅能访问其工作所需的敏感信息。2.访问权限应遵循最小化原则，严格控制对敏感信息的访问范围。对于一级敏感信息，只有经过授权的特定人员才能访问。3.定期对工作人员的访问权限进行审查和调整，确保权限与工作职责相匹配。当工作人员岗位变动或离职时，应及时调整其访问权限。（二）访问流程1.工作人员需要访问敏感信息时，应通过合法的身份认证方式，如用户名和密码、数字证书等，登录信息系统。2.在访问敏感信息前，系统应进行身份验证和权限检查，只有具备相应访问权限的人员才能访问相关信息。3.对于涉及高风险操作或访问一级敏感信息的情况，应进行额外的审批流程，确保操作的合法性和必要性。（三）使用规范1.工作人员在使用敏感信息时，应严格按照规定的用途和流程进行操作，不得擅自扩大使用范围或用于其他目的。2.不得将敏感信息泄露给无关人员，不得在非工作场所谈论或传播敏感信息。如需与外部机构共享敏感信息，应按照相关规定进行审批，并签订保密协议。3.在使用敏感信息过程中，如发现信息存在异常或可能存在安全风险，应及时报告信息安全管理部门。七、敏感信息的传输与交换（一）传输安全1.在敏感信息传输过程中，应采用加密技术对数据进行加密传输，确保数据在传输过程中的保密性。加密算法应符合国家相关标准。2.选择安全可靠的传输渠道，如专用网络、加密VPN等，避免通过公共网络传输敏感信息。如因业务需要必须通过公共网络传输，应采取额外的安全防护措施，如数据脱敏、VPN加密等。3.对传输的敏感信息进行完整性校验，确保数据在传输过程中未被篡改。可采用哈希算法等技术手段进行校验。（二）交换管理1.与外部机构进行敏感信息交换时，应签订保密协议，明确双方的权利和义务，确保敏感信息在交换过程中的安全。2.对交换的敏感信息进行严格的审核和审批，确保交换的必要性和合法性。审核内容包括信息的用途、交换对象的资质和信誉等。3.在敏感信息交换过程中，应采取安全的传输方式和存储措施，确保信息的安全。交换完成后，应对相关信息进行清理和归档，防止信息残留或泄露。八、敏感信息的共享与披露（一）共享原则1.遵循合法、正当、必要的原则，并取得患者明确同意。在法律法规允许的范围内，仅将敏感信息共享给为患者提供医疗服务所必需的其他医疗机构、医保部门等相关机构，并确保共享过程中的信息安全。2.严格控制敏感信息的共享范围，确保共享的信息仅与患者的医疗服务相关，不得用于其他无关目的。（二）共享流程1.当需要共享敏感信息时，由相关科室提出申请，说明共享的目的、范围、对象以及共享的敏感信息内容。2.申请经科室负责人审核后，提交信息安全管理部门进行安全评估和审批。信息安全管理部门应审查共享的必要性、合法性以及安全措施的有效性。3.对于涉及患者隐私的敏感信息共享，应在共享前告知患者，并取得患者的书面同意。如法律法规规定无需取得患者同意的情况，应做好相关记录。4.在获得批准后，按照规定的安全方式进行敏感信息共享，并对共享过程进行记录，包括共享的时间、内容、对象等。（三）披露管理1.一般情况下，不得随意披露患者的敏感信息。如因法律法规要求或司法程序需要披露敏感信息，应按照相关规定进行审批，并确保披露过程的合法性和安全性。2.在披露敏感信息时，应严格控制披露的范围和内容，仅提供必要的信息，并对披露的信息进行记录和存档。3.对于因披露敏感信息可能对患者造成影响的情况，应及时采取措施进行沟通和解释，保护患者的权益。九、敏感信息安全审计与监督（一）审计机制1.建立敏感信息安全审计制度，定期对卫生院信息系统的访问、操作、数据流转等情况进行审计。审计内容包括用户登录记录、操作日志、数据访问记录等。2.审计人员应具备专业的信息安全知识和技能，能够对审计结果进行准确分析和判断。审计过程应保持独立性和客观性，不受其他部门或人员的干扰。3.审计周期应根据卫生院的实际情况确定，一般为每月或每季度进行一次全面审计。对于重要信息系统或关键业务流程，可适当增加审计频率。（二）监督措施1.信息安全管理部门负责对卫生院敏感信息安全制度的执行情况进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。2.定期对各科室的敏感信息安全管理工作进行评估和考核，将考核结果与科室和个人的绩效挂钩，激励各科室和工作人员积极履行信息安全职责。3.鼓励全体工作人员对发现的敏感信息安全问题进行举报，对于举报属实的人员给予奖励，并对被举报的违规行为进行严肃处理。十、敏感信息安全培训与教育（一）培训计划1.制定敏感信息安全培训计划，明确培训的目标、内容、对象、方式和时间安排。培训计划应根据卫生院的实际情况和工作人员的信息安全需求进行制定。2.培训内容应包括法律法规、信息安全意识、信息安全技术、敏感信息管理流程等方面，确保工作人员全面了解敏感信息安全知识和技能。（二）培训方式1.采用多种培训方式，如集中授课、在线学习、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。集中授课可邀请专业的信息安全专家进行讲解，在线学习可提供丰富的学习资源供工作人员自主学习。2.定期组织信息安全培训活动，新入职人员应在入职后尽快接受敏感信息安全培训，确保其了解并遵守敏感信息安全制度。对于关键岗位人员，应进行针对性的高级培训，提升其信息安全管理能力。（三）教育宣传1.通过内部宣传栏、邮件、短信等方式，定期开展敏感信息安全宣传教育活动，提高全体工作人员的信息安全意识。宣传内容可包括信息安全法律法规解读、安全事件案例分析、安全防范措施等。2.在卫生院内部营造良好的信息安全文化氛围，使工作人员充分认识到敏感信息安全的重要性，自觉遵守信息安全制度。十一、敏感信息安全应急管理（一）应急预案制定1.制定敏感信息安全应急预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、应急响应流程、