卫生院医保合理诊疗制度

PAGE卫生院医保合理诊疗制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理，规范诊疗行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和医保政策，结合本院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医护人员及相关工作人员在医保诊疗服务过程中的行为规范。3.基本原则合法合规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保诊疗行为合法合规。合理诊疗原则：以患者为中心，遵循临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。公平公正原则：对待所有参保患者一视同仁，确保医保待遇公平公正。信息真实原则：准确、完整记录患者诊疗信息，确保医保报销信息真实可靠。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，各临床科室主任、医保办负责人等为成员的医保管理领导小组。职责：全面负责卫生院医保管理工作的决策、指导和协调；定期召开医保管理工作会议，研究解决医保工作中的重大问题；监督检查医保政策执行情况和医保基金使用情况。2.医保办设立独立的医保办，配备专职工作人员。职责：负责贯彻执行医保政策法规，制定并组织实施本院医保管理制度和操作流程；对医保诊疗行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为；负责与医保经办机构的沟通协调，办理医保报销结算等业务；开展医保政策宣传和培训工作，提高医护人员和患者的医保政策知晓率。3.临床科室医保管理小组各临床科室成立以科室主任为组长，护士长及相关医护人员为成员的医保管理小组。职责：负责本科室医保政策的具体落实，对本科室医护人员的医保诊疗行为进行监督管理；组织本科室医护人员参加医保政策培训，提高医保意识和业务水平；协助医保办做好医保报销结算等工作。三、医保诊疗服务规范1.就诊登记与信息核对患者就诊时，挂号处应认真核对患者身份信息，确保与医保参保信息一致。医护人员在诊疗过程中，应再次核对患者身份信息，如发现信息不符或存在疑问，应及时与医保办核实。2.诊疗行为规范严格执行首诊负责制，对患者进行全面、细致的检查和诊断，制定合理的治疗方案。按照临床诊疗指南和技术操作规范开展诊疗服务，不得超范围执业、超标准收费。合理检查、合理治疗，避免不必要的检查和治疗项目。确需进行特殊检查、特殊治疗的，应向患者充分说明理由，并征得患者或其家属同意。严格掌握用药指征，合理用药。优先选用国家基本药物目录中的药品，控制药品费用占比。不得使用医保目录外的药品进行医保报销，特殊情况需使用的，应按规定办理审批手续。3.医疗文书书写规范医护人员应认真书写医疗文书，做到字迹清晰、内容完整、准确规范。医疗文书应如实记录患者的病情、诊疗过程、用药情况等信息，并与医保报销要求相符。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书及有关资料。四、医保费用结算与审核1.医保费用结算流程患者出院时，临床科室应及时将患者的住院费用明细清单整理核对无误后，提交给医保办。医保办审核住院费用明细清单，确认无误后，按照医保结算规定与医保经办机构进行结算。医保经办机构审核通过后，卫生院及时将医保报销费用支付给患者，并将报销情况告知患者。2.医保费用审核要点审核医疗服务项目收费是否符合医保政策规定，有无超标准收费、分解收费等情况。审核药品使用是否符合医保目录范围，有无目录外药品违规使用及不合理用药情况。审核诊疗项目是否合理必要，有无过度检查、过度治疗等情况。审核医疗文书是否规范完整，与费用明细清单是否一致。3.医保费用结算与审核的监督管理医保办定期对医保费用结算情况进行自查自纠，发现问题及时整改。卫生院医保管理领导小组定期对医保费用结算与审核工作进行监督检查，确保医保费用结算准确、合规。接受医保经办机构及相关部门的监督检查，对检查中发现的问题及时整改落实。五、医保违规行为处理1.违规行为界定以下行为属于医保违规行为：挂床住院、分解住院。冒名顶替住院、就医。伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书及有关资料。超范围执业、超标准收费。过度检查、过度治疗、不合理用药。串换药品、诊疗项目、医疗服务设施进行医保报销。其他违反医保政策法规的行为。2.违规行为处理措施对于发现的医保违规行为，医保办应及时进行调查核实，并根据违规情节轻重，采取以下处理措施：责令改正：对情节较轻的违规行为，责令相关责任人立即改正。警告：对违规责任人给予警告处分，并要求其作出书面检讨。暂停医保服务：对情节严重的违规行为，暂停相关责任人的医保服务资格，直至整改到位。经济处罚：对违规行为涉及的医保费用，不予报销，并按照规定对卫生院和相关责任人进行经济处罚。追究法律责任：对涉嫌违法犯罪的医保违规行为，依法移送司法机关处理。3.违规行为处理的申诉与复查相关责任人对违规行为处理结果有异议的，可以在规定时间内提出申诉。卫生院医保管理领导小组应组织对申诉事项进行复查，复查结果应及时反馈给申诉人。六、医保政策宣传与培训1.医保政策宣传利用多种形式向患者宣传医保政策，如在卫生院宣传栏张贴医保政策宣传资料、发放医保宣传手册、设置咨询服务台等。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村，提高参保人员的医保政策知晓率。2.医保培训定期组织医护人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策解读、医保诊疗规范等。新入职医护