XX镇（乡）卫生院异地就医患者服务管理实施细则

XX镇（乡）卫生院异地就医患者服务管理实施细则本镇（乡）卫生院异地就医患者服务管理遵循“便捷高效、规范精准、全程服务”原则，具体实施内容如下：一、服务对象界定本细则适用于在XX镇（乡）卫生院就诊的异地参保患者，包括：（1）参保地非本镇（乡）行政区域的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员；（2）因异地安置、异地就业、异地居住等长期在本镇（乡）生活的异地参保人员；（3）因急诊急救、转诊转院等临时在本镇（乡）就医的异地参保人员；（4）其他符合国家及省市医保政策规定的异地就医情形人员。二、服务内容与标准（一）备案协助服务1.主动告知：患者就诊时，首诊医护人员须主动询问参保地信息，对异地参保患者当场告知异地就医备案政策及流程，发放《异地就医备案指南》（含线上备案操作步骤、咨询电话等）。2.线上备案指导：设立“异地就医备案辅导岗”，由经过医保部门培训的专职人员（每周一至周五8:3017:00在岗）协助患者通过“国家医保服务平台”APP、“国务院客户端”小程序、参保地医保局官网等渠道完成备案。指导内容包括注册登录、信息填写（参保地、就医地、备案类型、联系人等）、材料上传（异地居住证明、转诊单等需提供的辅助材料）及提交确认，确保患者收到备案成功短信或系统反馈。3.线下备案代办：对无法自主完成线上备案的患者（如老年人、无智能手机人员），由专职人员核对其身份证、医保卡（或医保电子凭证）、异地就医情形证明材料（如居住证明、急诊诊断书、外院转诊单等）原件，代为填写《异地就医备案表》，通过医保内网系统提交至参保地医保经办机构，并于3个工作日内跟踪备案结果，电话通知患者或家属。（二）就诊全流程服务1.身份核验与引导：患者挂号时，收费窗口工作人员须通过医保电子凭证、医保卡或身份证核验参保地信息，对异地参保患者标注“异地就医”标识，引导至“异地患者专用候诊区”，优先安排就诊（非紧急情况下候诊时间不超过30分钟）。2.医保目录适配：接诊医生须主动查看患者医保电子凭证或备案信息，诊疗过程中优先使用全国或参保地医保目录内药品、耗材及诊疗项目，确需使用目录外项目时，提前向患者书面告知费用负担情况并经其签字确认。3.结算服务：收费窗口设置“异地就医直接结算专窗”，工作人员须核对患者备案状态（未备案或备案失败的，当场协助补办），使用国家医保结算系统完成费用拆分，打印《异地就医住院/门诊费用结算单》，明确医保基金支付金额、个人自付金额。对无法直接结算的特殊情形（如系统故障、备案信息不符），当场开具《医保费用手工报销指引》，列明所需材料（发票、费用清单、诊断证明等）及参保地报销受理方式。（三）政策宣传与随访1.常态化宣传：在门诊大厅、住院部设置异地就医政策宣传栏（每月更新一次），播放政策解读视频（每日8:0018:00循环播放）；发放《异地就医常见问题解答手册》（涵盖备案有效期、报销比例、急诊认定标准等10类高频问题）。2.重点人群随访：对异地安置退休、异地长期居住患者，出院后7个工作日内由家庭医生团队电话随访，了解康复情况并提醒门诊慢性病备案、年度备案续期等事项；对转诊患者，随访时核实上级医院就诊反馈，协助对接后续医保服务。三、管理规范与责任（一）岗位设置与培训卫生院设立“异地就医服务办公室”（设在医保科），配备2名专职工作人员（至少1名具备医保系统操作资质），负责统筹备案协助、流程协调、数据上报等工作。每月组织全体医护人员参加医保政策培训（邀请医保局专家或上级医院医保专员授课），培训内容包括最新异地就医政策、系统操作要点、患者沟通技巧等，培训记录存档备查。（二）信息管理与安全建立异地就医患者专项档案，完整记录备案时间、备案类型、参保地、就诊时间、诊疗项目、费用结算等信息，电子档案保存期限不少于15年，纸质档案保存期限不少于10年。严格遵守医保信息安全规定，禁止泄露患者个人信息及医保数据，系统访问权限实行“一人一密”管理，定期更改密码并进行安全漏洞检测。（三）设备保障与应急配置专用医保结算设备（包括读卡器、扫码枪、票据打印机等），每日开机前检查设备运行状态，每季度联系医保系统维护方进行全面检修。制定系统故障应急预案：若国家/省医保结算系统中断，立即启动手工登记流程（记录患者姓名、医保卡号、费用明细等信息），故障恢复后24小时内补录结算数据；若患者因系统问题无法正常结算，由财务科先行垫付医保报销部分费用（需患者签署垫付协议），待系统恢复后完成清算。四、监督与考核（一）内部监督医保科每月抽取20%异地就医患者档案（不少于10份）进行核查，重点检查备案材料完整性、诊疗项目合规性、费用结算准确性；每季度组织患者满意度调查（通过现场问卷、电话回访等方式，样本量不低于当月异地就诊人数的30%），满意度低于85%的环节须制定整改措施并限期落实（整改期限不超过15个工作日）。（二）外部监督主动接受医保行政部门、医保经办机构的日常检查与飞行检查，对检查中发现的问题（如虚假备案、过度诊疗、数据错报等），立即暂停相关工作人员权限，配合调查并在5个工作日内提交书面整改报告。（三）考核激励将异地就医服务质量纳入工作人员绩效考核（占比不低于