《全科医疗慢病综合管理指南(2025版)》

《全科医疗慢病综合管理指南(2025版)》一、引言慢性疾病（慢病）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题。全科医疗作为基层医疗卫生服务的重要组成部分，在慢病综合管理中发挥着不可替代的作用。《全科医疗慢病综合管理指南（2025版）》旨在为全科医生提供全面、系统、科学的慢病管理指导，提高慢病管理质量和效果，改善患者生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用。本指南基于循证医学证据，结合我国国情和基层医疗卫生服务实际情况制定，涵盖了常见慢病的筛查、诊断、治疗、随访和健康管理等多个方面。二、常见慢病管理概述（一）高血压1.筛查与诊断对于18岁及以上的成年人，应每年至少测量一次血压。对于具有高血压家族史、肥胖、长期高盐饮食、过量饮酒等高危人群，应增加测量频率。采用经核准的血压计，测量安静休息至少5分钟后的坐位上臂血压。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。对于初次诊断的高血压患者，应进行至少2次不同日血压测量来确认。2.治疗生活方式干预：所有高血压患者均应进行生活方式干预，包括减少钠盐摄入（每人每天不超过5g）、增加钾摄入、合理膳食（多吃蔬菜水果、低脂奶制品、富含膳食纤维的全谷物等）、控制体重（BMI控制在18.523.9kg/m²）、戒烟限酒、增加运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑等）、减轻精神压力等。药物治疗：根据患者的血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及合并症等情况，合理选择降压药物。常用的降压药物包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂等。一般患者应将血压降至140/90mmHg以下；对于合并糖尿病、慢性肾脏病等高危患者，血压应降至130/80mmHg以下。3.随访管理对于血压控制平稳的患者，每3个月随访一次，测量血压，了解患者的生活方式和药物治疗依从性。对于血压未达标或不稳定的患者，应增加随访频率，每12周随访一次，调整治疗方案，直至血压达标。（二）糖尿病1.筛查与诊断对于年龄≥40岁、有糖尿病家族史、肥胖、高血压、血脂异常等高危人群，应每年进行一次空腹血糖筛查。糖尿病的诊断标准为：空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）。对于无典型症状者，需在不同日重复测量血糖以确诊。2.治疗生活方式干预：合理饮食，控制总热量摄入，碳水化合物占总热量的50%65%，蛋白质占15%20%，脂肪占20%30%。增加膳食纤维摄入，定时定量进餐。适量运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳等，也可结合适当的抗阻运动。戒烟限酒，保持良好的心态。药物治疗：根据患者的病情和身体状况，选择合适的降糖药物。口服降糖药物包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂、钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂等。对于口服降糖药效果不佳或存在禁忌证的患者，可使用胰岛素治疗。血糖控制目标一般为空腹血糖4.47.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%。对于年轻、病程短、无并发症的患者，可将HbA1c控制在6.5%以下。3.随访管理血糖控制良好且稳定的患者，每3个月随访一次，测量血糖、HbA1c，评估并发症情况。血糖控制不佳或不稳定的患者，每12周随访一次，调整治疗方案，加强血糖监测和健康教育。（三）冠心病1.筛查与诊断对于年龄≥40岁、有心血管疾病家族史、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等高危人群，应定期进行心血管危险因素评估，包括测量血压、血糖、血脂，询问症状等。冠心病的诊断主要依靠典型的胸痛症状、心电图、心肌损伤标志物、冠状动脉造影等检查。对于疑似冠心病患者，应及时转诊至上级医院进一步明确诊断。2.治疗生活方式干预：同高血压和糖尿病的生活方式干预措施。戒烟限酒，控制体重，适当运动，合理饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。药物治疗：抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，可预防血栓形成；他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，可降低血脂，稳定斑块；β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量，改善预后；硝酸酯类药物可缓解心绞痛症状。对于急性冠状动脉综合征患者，还需根据病情给予溶栓、介入治疗或冠状动脉搭桥手术等。3.随访管理出院后1个月、3个月、6个月进行随访，了解患者的症状、药物治疗依从性、血压、血糖、血脂等情况，评估心脏功能。长期随访，每612个月进行一次全面评估，包括心电图、心脏超声等检查，调整治疗方案。三、慢病综合管理策略（一）团队协作全科医疗团队应包括全科医生、护士、公共卫生医师、营养师、康复治疗师等。各成员应明确职责，密切协作。全科医生负责疾病的诊断、治疗方案的制定和调整；护士负责患者的健康教育、血糖血压监测、药物发放等工作；公共卫生医师负责慢病的筛查、统计和数据分析；营养师为患者提供个性化的饮食指导；康复治疗师为患者制定康复训练计划。（二）信息化管理利用信息化技术，建立慢病管理信息系统。将患者的基本信息、健康体检数据、疾病诊断、治疗方案、随访记录等信息录入系统，实现电子化管理。通过信息化系统，可对患者进行分类管理，及时提醒医生进行随访和干预，分析慢病管理效果，为制定科学的管理策略提供依据。（三）患者教育开展形式多样的患者教育活动，提高患者对慢病的认识和自我管理能力。通过举办健康讲座、发放宣传资料、一对一指导等方式，向患者传授慢病的防治知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、饮食运动注意事项等。指导患者正确测量血压、血糖，掌握药物的使用方法和注意事项，提高患者的治疗依从性。（四）双向转诊建立完善的双向转诊机制，对于病情复杂、诊断不明确或基层医疗机构无法处理的患者，及时转诊至上级医院进一步诊断和治疗。对于病情稳定、进入康复期的患者，转回基层医疗机构进行后续的随访和管理。在转诊过程中，应做好信息沟通和衔接，确保患者的治疗连续性。四、质量控制与评估（一）质量控制指标制定慢病管理质量控制指标，如高血压患者血压控制率、糖尿病患者血糖控制率、冠心病患者药物治疗依从性等。定期对慢病管理工作进行检查和评估，分析各项指标的完成情况，找出存在的问题和不足。（二）评估方法采用定性和定量相结合的评估方法。定量评估主要通过数据分析，比较不同时间段、不同地区、不同医疗机构的慢病管理效果。定性