村卫生室门诊医保管理制度

PAGE村卫生室门诊医保管理制度一、总则（一）目的为加强村卫生室门诊医保管理，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本村卫生室实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本村卫生室及其全体医护人员在开展门诊医保服务过程中的管理活动。（三）基本原则1.严格执行医保政策法规，依法依规提供医保服务。2.确保医疗质量，保障参保人员的医疗安全。3.规范诊疗行为，合理控制医疗费用，提高医保基金使用效率。4.加强内部管理，强化监督考核，确保医保管理工作有序开展。二、医保管理职责分工（一）卫生室负责人职责1.全面负责村卫生室门诊医保管理工作，组织实施本制度及相关医保政策。2.协调与医保部门的沟通联系，及时了解医保政策动态，反馈工作中存在的问题。3.定期对医保管理工作进行检查、总结和评估，持续改进医保服务质量。（二）医保管理人员职责1.负责医保政策的宣传、培训和指导工作，提高医护人员的医保政策知晓率和执行能力。2.审核医保报销凭证，确保报销信息准确无误。3.对医保报销数据进行统计分析，并及时上报相关信息。4.协助卫生室负责人处理医保投诉和纠纷。（三）医护人员职责1.严格遵守医保政策法规和诊疗规范，为参保人员提供合理、有效的医疗服务。2.认真核对参保人员身份信息，确保医保报销准确无误。3.如实记录医疗服务过程和费用明细，不得虚报、多报或漏报医保费用。4.积极配合医保管理工作，接受医保部门和卫生室的监督检查。三、医保服务管理（一）服务协议管理1.与当地医保部门签订门诊医保服务协议，明确双方的权利和义务。2.严格按照服务协议约定提供医保服务，履行协议条款。3.定期对服务协议执行情况进行自查自纠，及时发现并整改存在的问题。（二）就医服务流程1.参保人员就诊时，医护人员应主动核对其医保身份信息，包括医保卡、身份证等。2.按照诊疗规范进行病史采集、体格检查、诊断和治疗，合理用药、合理检查、合理治疗。3.为参保人员提供门诊病历书写服务，详细记录就诊信息，包括症状、诊断、治疗方案等。4.对于需要转诊的参保人员，按照规定办理转诊手续，并告知其转诊相关事宜。（三）医保报销管理1.严格执行医保报销政策，准确计算报销金额。2.参保人员门诊费用报销时，应认真审核报销凭证，包括发票、费用清单、处方等，确保报销资料真实、完整、有效。3.按照规定的报销比例和范围进行报销，不得超范围报销或违规报销。4.及时将报销费用支付给参保人员，并做好报销记录和台账。四、医保费用控制（一）费用预算管理1.根据本村卫生室的实际情况和医保政策要求制定年度医保费用预算。2.将医保费用预算分解到各季度、各月份，并定期进行分析和监控。3.严格控制医保费用支出，确保费用不超预算。（二）合理诊疗规范1.医护人员应遵循临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。2.严格掌握出入院标准，避免分解住院、挂床住院等违规行为。3.不得诱导参保人员过度医疗，不得提供不必要的医疗服务。（三）费用审核与监控1.医保管理人员定期对医保报销费用进行审核，检查报销凭证的真实性、合理性和合规性。2.利用医保信息系统对门诊医保费用进行实时监控，及时发现异常费用和违规行为。3.对于发现的问题及时进行调查核实，并采取相应的整改措施。五、医保信息管理（一）信息系统使用1.按照医保部门要求，正确使用医保信息系统，确保系统正常运行。2.及时准确录入参保人员就诊信息、费用明细等数据，保证信息的完整性和准确性。3.妥善保管医保信息系统账号和密码，不得泄露给他人。（二）信息安全管理1.加强医保信息安全防护，防止信息泄露、丢失或被篡改。2.定期对医保信息系统进行维护和更新，确保系统安全稳定运行。3.制定信息安全应急预案，应对突发信息安全事件。六、医保政策宣传与培训（一）宣传工作1.通过村卫生室宣传栏、发放宣传资料等方式，向参保人员宣传医保政策、报销流程等内容。2.利用村民会议、健康讲座等形式，普及医保知识，提高参保人员的知晓率和参保积极性。（二）培训工作1.定期组织医护人员参加医保政策培训，学习最新的医保政策法规和业务知识。2.培训内容包括医保报销政策、诊疗规范、信息系统操作等，提高医护人员的医保服务水平。3.对新入职的医护人员进行医保岗前培训，使其熟悉医保管理要求和工作流程。七、医保监督检查与考核（一）内部监督检查1.卫生室负责人定期对医保管理工作进行内部检查，发现问题及时整改。2.医保管理人员不定期对医保报销凭证、医疗服务行为等进行抽查，确保医保管理工作规范有序。（二）医保部门监督检查1.积极配合医保部门的日常监督检查、专项检查和年度考核工作。2.对于医保部门提出的问题和整改要求，及时落实整改措施，并按时上报整改情况。（三）考核奖惩制度1.建立医保管理工作考核机制，对医护人员的医保服务质量、费用控制等方面进行考核。2.将考核结果与绩效挂钩，对表现优秀的医护人员给予奖励，对违规行为进行严肃处理。八、医保投诉与纠纷处理（一）投诉受理1.设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员的投诉和举报。2.对收到的投诉举报及时进行登记，并安排专人进行调查处理。（二）纠纷处理1.对于医保纠纷，应积极与参保人员沟通协商，了解其诉求，妥善解决纠纷。2.如协商不成，可引导参保人员