基层卫生院医保控费制度

PAGE基层卫生院医保控费制度一、总则（一）目的为加强基层卫生院医保基金的合理使用与管理，有效控制医疗费用不合理增长，确保医保基金安全、高效运行，保障参保人员的基本医疗权益，特制定本医保控费制度。（二）适用范围本制度适用于本基层卫生院全体医护人员、医保管理人员以及与医保业务相关的各个部门。（三）基本原则1.合法合规原则严格遵守国家及地方有关医疗保险的法律法规、政策规定，确保医保工作在合法轨道上运行。2.保障基本医疗原则以保障参保人员的基本医疗需求为出发点，合理控制医疗服务行为，避免过度医疗和医疗不足。3.费用合理控制原则通过科学管理、规范诊疗、合理用药等措施，有效控制医保费用的不合理增长，提高医保基金使用效率。4.信息透明原则建立健全医保信息公开制度，定期向参保人员、社会公众公开医保费用使用情况，接受各方监督。二、医保管理组织与职责（一）医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各临床科室主任、医保办负责人等为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院的医保管理工作，制定医保管理政策和措施，协调解决医保工作中的重大问题。（二）医保办设立专门的医保办公室，配备专职医保管理人员。医保办负责具体组织实施医保管理工作，包括医保政策宣传、医保费用审核结算、医保信息管理、医保违规行为查处等。（三）各部门职责1.临床科室负责本科室医保患者的诊疗服务，严格执行医保诊疗规范和用药目录，控制本科室医保费用。及时准确地向医保办提供医保患者的诊疗信息和费用数据。配合医保办开展医保政策宣传和培训工作。2.财务部门负责医保费用的核算、结算和财务报表编制，确保医保基金的准确支付和财务管理规范。协助医保办开展医保费用分析和成本核算工作。3.药剂部门严格执行医保药品目录，加强药品采购、储存和使用管理，确保药品质量和合理用药。定期向医保办提供药品使用情况统计数据，配合医保办开展药品费用控制工作。4.信息部门负责医保信息系统的维护和管理，确保医保信息的安全、准确和及时传输。协助医保办开展医保数据分析和统计工作，提供技术支持。三、医保诊疗服务规范（一）诊疗行为规范1.严格执行首诊负责制，对参保患者进行全面、准确的诊断和治疗，不得推诿患者。2.按照临床诊疗指南、技术操作规范和医保诊疗项目目录开展诊疗服务，确保医疗质量和安全。3.合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗行为。严格掌握检查、治疗、用药的适应症和必要性，优先选择医保目录内的诊疗项目和药品。4.加强医疗服务过程中的沟通与告知，向患者充分说明诊疗方案、医保报销政策等信息，保障患者的知情权和选择权。（二）住院管理规范1.严格掌握住院标准，按照疾病诊断相关分组（DRG）等医保管理要求，准确判断患者是否符合住院条件，避免挂床住院、分解住院等违规行为。2.加强住院患者的管理，建立完善的住院病历管理制度，确保病历书写规范、完整、准确。3.及时办理患者出院手续，不得拖延出院时间。对于符合出院标准的患者，应在规定时间内办理出院，防止医保费用不合理增加。（三）医疗服务价格管理1.严格执行国家和地方制定的医疗服务价格政策，不得擅自提高或降低收费标准。2.加强医疗服务收费管理，确保收费项目准确、收费金额合理，杜绝乱收费现象。3.定期对医疗服务价格执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。四、医保费用审核与结算（一）费用审核流程1.医保办在每月规定时间内，收集各临床科室提交的医保患者费用清单和相关病历资料。2.医保管理人员按照医保政策和审核标准，对费用清单进行逐一审核，重点审核诊疗项目、药品使用、收费标准等是否符合医保规定。3.对于审核中发现的问题，医保办及时与相关科室沟通核实，要求科室作出合理解释并提供补充材料。4.经审核无误的医保费用，医保办汇总后提交财务部门进行结算。（二）费用结算管理1.财务部门按照医保部门规定的结算方式和时间，与医保经办机构进行医保费用结算。2.建立医保费用结算台账，详细记录每笔结算金额、结算时间、结算方式等信息，确保结算数据准确无误。3.对于医保经办机构反馈的结算问题，财务部门及时与医保办沟通协调，共同做好问题处理和整改工作。（三）医保费用分析1.医保办定期对医保费用情况进行分析，包括费用构成、增长趋势、科室费用分布等。2.通过数据分析，查找医保费用控制中的薄弱环节和存在的问题，为制定针对性的控费措施提供依据。3.每季度撰写医保费用分析报告，向医保管理领导小组汇报医保费用情况及分析结果，并提出改进建议。五、医保药品与耗材管理（一）药品管理1.严格执行医保药品目录，优先配备和使用医保目录内药品，确需使用目录外药品的，应按照规定履行审批手续，并向患者充分说明自费情况。2.加强药品采购管理，建立药品采购计划审核制度，根据临床需求和医保药品使用情况，合理制定药品采购计划，避免药品积压和浪费。3.规范药品库存管理，定期盘点药品库存，确保药品账实相符。加强药品效期管理，防止过期药品流入临床。4.建立药品使用监测制度，定期统计分析药品使用情况，重点监测高值药品、贵重药品和用量异常药品的使用情况，及时发现和纠正不合理用药行为。（二）耗材管理1.严格执行医保医用耗材目录，按照规定的医保支付范围和标准使用医用耗材。2.加强耗材采购管理，建立耗材采购准入制度，选择资质合格、质量可靠、价格合理的耗材供应商。规范耗材采购流程，严格审核采购申请，确保耗材采购的合理性和必要性。3.建立耗材使用登记制度，详细记录耗材的名称、规格、型号、使用数量、使用科室等信息，便于医保费用审核和统计分析。4.定期对耗材使用情况进行分析评估，重点关注高值耗材的使用合理性，防止过度使用和滥用耗材。六、医保信息管理（一）医保信息系统建设1.建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时采集、传输、存储和共享。医保信息系统应与医保经办机构的信息系统对接，确保数据传输的准确性和及时性。2.加强医保信息系统的安全管理，设置严格的用户权限和密码管理制度，防止信息泄露和数据篡改。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行。（二）医保数据质量管理1.建立医保数据质量管理制度，明确数据录入、审核、修改等环节的操作规范和责任要求。加强对医保数据录入人员的培训，提高数据录入的准确性和完整性。2.定期对医保数据进行质量检查，及时发现和纠正数据错误。对数据质量问题进行分析总结，采取有效措施加以改进，确保医保数据的真实性和可靠性。（三）医保信息查询与统计1.为参保患者提供便捷的医保信息查询服务，通过医院官网、自助终端、微信公众号等渠道，方便患者查询个人医保账户余额、就医记录、费用明细等信息。2.加强医保信息统计工作，按照医保部门的要求，定期生成各类医保统计报表，如医保费用报表、医保结算报表、医保指标完成情况报表等。及时准确地向医保经办机构报送统计报表，为医保管理决策提供数据支持。七、医保监督与考核（一）内部监督机制1.建立健全医保内部监督机制，成立医保监督小组，定期对医保工作进行检查和监督。医保监督小组由医保办、纪检部门、财务部门等相关人员组成，负责对医保政策执行情况、医疗服务行为、费用结算等进行全面监督。2.加强对医保违规行为的日常监测，通过医保信息系统、病历审查、费用审核等方式，及时发现潜在的违规问题。对发现的违规行为，及时进行调查核实，并按照规定进行处理。3.鼓励全体职工参与医保监督，设立医保举报奖励制度，对举报医保违规行为的人员给予适当奖励，保护举报人权益。（二）考核制度1.制定医保工作考核办法，明确考核指标、考核标准和考核方式。考核指标包括医保费用控制指标、医保服务质量指标、医保政策执行情况指标等。2.定期对各临床科室、相关部门的医保工作进行考核评价，考核结果与科室和个人的绩效挂钩。对医保工作表现优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对医保工作存在问题的科室和个人进行督促整改，并按照规定进行相应处罚。3.考核结果作为科室和个人评先评优、职称晋升、岗位调整的重要依据，激励全体职工积极参与医保管理工作，共同做好医保控费工作。八、医保违规处理（一）违规行为界定1.明确医保违规行为的界定标准，包括但不限于以下方面：违反医保诊疗规范，过度医疗、分解住院、挂床住院等行为。超医保目录范围用药、诊疗，擅自提高收费标准、分解收费等违规收费行为。伪造、篡改病历资料，骗取医保基金的行为。其他违反医保法律法规和政策规定的行为。（二）处理措施1.对于发现的医保违规行为，一经查实，按照以下规定进行处理：对违规科室和个人进行全院通报批评。责令违规科室和个人限期整改，退回违规骗取的医保基金。按照违规金额的一定比例扣减科室和个人的绩效奖金。对情节严重的违规行为，暂停相关科室或个人的医保服务资格，并依法依规追究相关责任人员的法