院感环境卫生学监测制度

PAGE院感环境卫生学监测制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，制定本环境卫生学监测制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关工作人员，包括临床科室、医技科室、后勤保障部门等。（三）监测原则1.科学性原则：依据相关法律法规、行业标准及科学研究成果，制定合理的监测方案和方法。2.全面性原则：涵盖医院环境的各个方面，包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、医疗用水等。3.及时性原则：及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行干预，防止医院感染的暴发和流行。4.准确性原则：确保监测数据的真实、准确，为医院感染防控决策提供可靠依据。二、监测内容与方法（一）空气监测1.监测科室：手术室、重症监护病房（ICU）、新生儿病房、血液透析室、供应室无菌区、产房、导管室等重点部门。2.监测时间：每季度一次，新建或改建后投入使用前进行监测。3.监测方法：采用平板暴露法或空气采样器法。平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径9cm）在被检区域暴露5分钟，盖好平板后送检培养，计算菌落数。空气采样器法：按照仪器使用说明操作，采集一定体积的空气样本，送检培养，计算菌落数。4.标准要求：洁净手术部、其他洁净场所（如洁净病房、洁净骨髓移植病房）空气细菌菌落总数应符合GB50333的要求。非洁净手术部（室）、产房、导管室、血液病病区空气中细菌菌落总数≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）。重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）空气中细菌菌落总数≤4CFU/（15分钟·直径9cm平皿）。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中细菌菌落总数≤4CFU/（5分钟·直径9cm平皿）。（二）物体表面监测1.监测科室：医院内所有科室。2.监测时间：每季度一次，有医院感染暴发流行趋势时增加监测频次。3.监测方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样14个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌生理盐水的试管内送检。4.标准要求：Ⅰ类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）：物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²。Ⅱ类环境（普通手术室、产房、重症监护病房、烧伤病房等）：物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²。Ⅲ类环境（儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室化验室、各类普通病房和房间）：物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²。Ⅳ类环境（传染病科及病房）：物体表面细菌菌落总数≤15CFU/cm²。（三）医务人员手监测1.监测科室：医院内所有科室。2.监测时间：每季度一次，在接触患者、进行无菌操作、接触清洁或无菌物品前、接触患者周围环境后等环节进行监测，有医院感染暴发流行趋势时增加监测频次。3.监测方法：被检者五指并拢，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，放入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。4.标准要求：Ⅰ类和Ⅱ类环境医务人员手细菌菌落总数≤5CFU/cm²。Ⅲ类环境医务人员手细菌菌落总数≤10CFU/cm²。Ⅳ类环境医务人员手细菌菌落总数≤15CFU/cm²。（四）医疗器械监测1.监测科室：手术室、重症监护病房（ICU）、供应室、口腔科、内镜室、血液透析室等使用医疗器械的科室。2.监测时间：新购入医疗器械使用前进行监测，常规使用的医疗器械每季度一次，有医院感染暴发流行趋势时增加监测频次。3.监测方法：按照《消毒技术规范》要求，采用相应的采样方法和检测标准进行监测。高度危险性物品（如手术器械、穿刺针、输血器材等）：应无菌生长。中度危险性物品（如口腔器械、喉镜、胃镜等）：细菌菌落总数≤20CFU/g或100cm²，致病性微生物不得检出。低度危险性物品（如血压计袖带、听诊器等）：细菌菌落总数≤200CFU/g或100cm²，致病性微生物不得检出。4.标准要求：进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、破损黏膜的医疗用品必须无菌。接触皮肤、黏膜的医疗用品细菌菌落总数应符合相应的卫生标准。（五）医疗用水监测1.监测科室：供应室、血液透析室、口腔科、检验科、手术室等使用医疗用水的科室。2.监测时间：每季度一次，新启用的供水系统或有医院感染暴发流行趋势时增加监测频次。3.监测方法：按照《生活饮用水卫生标准》（GB5749）及相关行业标准进行采样和检测。4.标准要求：生活饮用水：应符合GB5749的要求。透析用水：细菌菌落总数≤200CFU/ml，不得检出致病微生物；化学污染物指标应符合相关标准。口腔科用水：细菌菌落总数≤200CFU/ml，不得检出致病微生物。三、监测人员职责（一）医院感染管理部门人员1.负责制定医院环境卫生学监测计划，并组织实施。2.对监测数据进行收集、整理、分析和反馈，定期向医院感染管理委员会汇报监测结果。3.对监测过程中发现的问题及时进行调查和处理，指导相关科室采取有效的防控措施。4.负责监测人员的培训和考核，提高监测人员的业务水平。（二）临床科室医护人员1.配合医院感染管理部门做好本科室的环境卫生学监测工作，提供必要的协助和支持。2.按照操作规程正确采集监测样本，确保样本的真实性和准确性。3.对本科室的环境卫生状况进行日常监测和自查，发现问题及时报告并采取措施整改。（三）医技科室工作人员1.负责本科室使用的医疗器械、医疗用水等的环境卫生学监测工作，按照要求及时采集样本送检。2.严格遵守医疗器械的清洗、消毒、灭菌等操作规程，确保医疗器械的卫生质量。3.对本科室的环境卫生状况进行定期检查和维护，保持环境整洁。（四）后勤保障部门工作人员1.负责医院环境卫生的日常清洁和消毒工作，按照要求做好清洁消毒记录。2.协助医院感染管理部门做好环境卫生学监测工作，提供必要的物资和设备支持。3.对医院的供水、供电、通风、空调等设施进行定期维护和检查，确保设施正常运行，保障医院环境安全。四、监测结果报告与反馈（一）报告程序1.监测人员将监测结果及时记录在专用的监测登记本上，并填写监测报告表。2.将监测报告表报送医院感染管理部门，由医院感染管理部门汇总分析后，向医院感染管理委员会汇报。3.对于监测结果不符合标准要求的情况，医院感染管理部门应及时向相关科室发出《医院感染监测结果反馈通知单》，通知科室负责人和相关人员。（二）报告内容1.监测科室、监测项目、监测时间、监测方法、监测结果等基本信息。2.对监测结果的分析和评价，包括是否符合标准要求、存在的问题及可能的原因。3.针对监测结果提出的建议和措施，如整改要求、防控建议等。（三）反馈与整改1.医院感染管理部门将监测结果反馈给相关科室后，科室应认真分析原因，制定整改措施，并在规定时间内将整改情况书面报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门对科室的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对于整改不力的科室，将进行通报批评，并追究相关人员的责任。五、质量控制（一）监测方法的质量控制1.监测人员应经过专业培训，熟悉监测方法和操作规程，严格按照标准要求进行采样和检测。2.定期对监测人员进行考核，确保监测人员具备相应的业务能力和水平。3.采用的监测方法和仪器设备应符合国家相关标准和规范要求，并定期进行校准和维护。（二）监测样本的质量控制1.采样过程应严格遵守无菌操作原则，避免样本受到污染。2.采样时间、采样部位、采样数量等应符合监测方案的要求，确保样本具有代表性。3.样本采集后应及时送检，避免样本保存时间过长影响检测结果。（三）监测数据的质量控制1.在监测过程中，应认真记录监测数据，确保数据的真实性和准确性。2.对监测数据进行审核，发现数据异常时应及时进行复查和纠正。3.定期对监测数据进行统计分析，评估监测结果的可靠性和稳定性。六、培训与考核（一）培训计划1.医院感染管理部门每年制定环境卫生学监测培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、行业标准、监测方法、质量控制、数据分析与利用等方面。（二）培训方式1.定期组织集中培训，邀请专家进行授课，系统讲解环境卫生学监测知识和技能。2.开展现场培训，由医院感染管理部门人员到科室进行实地指导，帮助科室人员掌握监测操作方法。3.利用网络平台、微信公众号等新媒体手段，发布环境卫生学监测相关知识和信息，方便工作人员随时学习。（三）考核机制1.对参加培训的人员进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.考核成绩合格者颁发培训合格证书，作为其从事环境卫生学监测工作的资质证明。3.将考核结果与个人绩效挂钩，激励工作人员积极参加培训，提高业务水平。七、资料管理（一）资料收集1.医院感染管理部门负责收集、整理和保存环境卫生学监测相关资料，包括监测计划、监测报告、检测记录、整改报告等。2.各科室应及时将