卫生院医保管理内部制度

PAGE卫生院医保管理内部制度一、总则（一）目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及与医保服务相关的各部门、科室。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策，依法依规开展医保管理工作。2.准确性原则：确保医保信息的准确记录、传递和使用，保障医保基金结算的准确性。3.完整性原则：涵盖医保管理的各个环节，包括医保政策宣传、就医服务、费用结算、监督检查等，做到管理无遗漏。4.及时性原则：及时响应医保政策变化，及时处理医保相关业务，确保参保人员及时享受医保待遇。二、医保管理组织架构及职责（一）医保管理领导小组1.组成人员：由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各相关科室负责人为成员。2.职责全面负责卫生院医保管理工作的决策和领导。贯彻执行国家医保政策，制定本卫生院医保管理工作规划和目标。定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理工作中的重大问题。监督检查医保管理工作制度的执行情况，对违规行为进行处理。（二）医保管理办公室1.组成人员：设主任一名，由医务科科长兼任，成员包括医保办工作人员若干。2.职责负责医保管理日常工作的组织协调和具体实施。宣传贯彻医保政策法规，组织开展医保知识培训，提高全体工作人员的医保政策知晓率和业务水平。审核医保报销凭证，确保报销资料的真实性、完整性和合规性。与医保经办机构沟通协调，及时了解医保政策动态和工作要求，反馈本卫生院医保管理工作情况。对医保管理工作中存在的问题进行分析总结，提出改进措施和建议。（三）临床科室医保管理小组1.组成人员：各临床科室主任担任组长，科室医生、护士为成员。2.职责负责本科室医保政策的具体落实和执行。对本科室医务人员进行医保政策培训，指导其规范医疗服务行为。审核本科室医保报销申请，确保医疗行为合理合规，医保费用准确结算。收集本科室医保患者的意见和建议，及时反馈给医保管理办公室。三、医保政策宣传与培训（一）宣传内容1.国家及地方医保政策法规，包括医保报销范围、报销比例、起付线、封顶线等。2.本卫生院医保服务流程，如就医挂号、就诊、检查、治疗、结算等环节的注意事项。3.医保报销所需材料及办理程序。（二）宣传方式1.在卫生院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新宣传内容。2.利用电子显示屏滚动播放医保政策信息。3.发放医保政策宣传手册，供患者及家属查阅。4.在门诊大厅、病房等区域安排专人进行医保政策咨询解答。（三）培训计划1.制定年度医保培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训内容包括医保政策解读、医保服务规范、医保报销审核要点等。3.培训对象涵盖全体工作人员，重点加强对临床医生、护士及医保办工作人员的培训。4.培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、线上学习等多种形式相结合，确保培训效果。（四）培训考核1.建立培训考核制度，对参加培训的人员进行考核。2.考核方式包括理论考试、实际操作考核等。3.对考核合格的人员颁发培训合格证书，将考核结果与个人绩效挂钩。4.对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格为止。四、医保就医服务管理（一）挂号与就诊1.参保患者挂号时，工作人员应核对其医保身份信息，确保准确无误。2.医生接诊时，应认真询问患者病情，严格掌握诊疗指征，合理检查、合理用药、合理治疗，避免过度医疗。3.严格执行首诊负责制，对疑难病症及时组织会诊，确保患者得到及时有效的治疗。（二）检查与治疗1.检查、治疗项目应严格按照医保目录执行，超出目录范围的项目应事先征得患者或其家属同意，并签字确认。2.大型检查设备检查前，应进行必要性评估，避免不必要的检查。3.治疗过程中，应严格遵守操作规程，确保医疗质量和安全。（三）药品管理1.严格执行药品采购制度，优先采购医保目录内药品，确保临床用药需求。2.加强药品库存管理，定期盘点，确保账物相符。3.医生开具处方时，应遵循合理用药原则，严格控制药品用量，优先使用医保目录内疗效确切、价格合理的药品。（四）病历书写与保管1.医务人员应按照规范要求书写病历，确保病历内容真实、准确、完整。2.病历中应详细记录患者的基本信息、医保身份信息、诊疗经过、用药情况等，以便医保审核。3.病历应妥善保管，按照规定的保存期限进行保存，以备医保部门检查。五、医保费用结算管理（一）费用申报1.医保办工作人员应在规定时间内收集整理参保患者的医保报销资料，包括病历、检查检验报告、费用清单、发票等。2.对报销资料进行初审，确保资料齐全、真实、合规。3.将初审合格的报销资料录入医保信息系统，提交医保经办机构进行审核结算。（二）费用审核1.医保经办机构对申报的医保费用进行审核，审核内容包括医疗服务行为的合理性、费用的合规性、报销资料的完整性等。2.医保办工作人员应及时关注医保审核结果，对审核不通过的费用，应与医保经办机构沟通，了解原因，并协助临床科室进行整改。3.对医保审核中发现的问题进行分析总结，采取有效措施加以改进，避免类似问题再次发生。（三）费用结算1.经医保经办机构审核通过的医保费用，按照规定的结算方式进行结算。2.卫生院应及时与医保经办机构核对结算金额，确保医保基金及时足额到账。3.对医保结算过程中出现的争议问题，应积极与医保经办机构协商解决，维护卫生院和参保患者的合法权益。六、医保监督检查与违规处理（一）监督检查机制1.建立健全医保监督检查制度，定期对医保管理工作进行内部检查。2.医保管理领导小组定期对医保管理工作进行全面检查，医保管理办公室不定期对各科室医保政策执行情况进行抽查。3.加强对医保费用的日常监控，通过数据分析等手段，及时发现异常费用情况。（二）违规行为界定1.超医保目录范围诊疗、用药、收费。2.分解住院、挂床住院。3.伪造、篡改病历及报销资料。4.虚记、多记医疗费用。5.诱导、协助患者冒名就医、虚假就医。6.其他违反医保政策法规的行为。（三）违规处理措施1.对发现的违规行为，责令相关科室和责任人立即整改，并追回违规费用。2.视情节轻重，对违规科室和责任人进行通报批评、扣发绩效奖金、暂停医保服务等处理。3.对违规行为严重、造成恶劣影响的，依法依规追究相关人员的责任。4.建立违规行为记录档案，将违规情况纳入个人诚信档案，作为绩效考核、职称晋升等的重要依据。七、医保信息管理（一）信息系统建设1.配备完善的医保信息管理系统，确保与医保经办机构信息系统的互联互通。2.定期对医保信息系统进行维护和升级，保证系统的稳定运行和数据安全。3.加强医保信息系统操作人员的培训，提高其业务水平和操作技能。（二）信息安全管理1.建立医保信息安全管理制度，明确信息安全责任。2.采取有效的安全防护措施,防止医保信息泄露、篡改和丢失。3.对医保信息系统的访问进行严格权限管理，确保信息使用的合法性和安全性。4.定期进行医保信息安全检查和风险评估，及时发现并处理安全隐患。（三）信息统计与分析1.定期对医保信息进行统计分析，包括医保患者就医人数、费用构成、报销情况等。