卫生院城乡医保规章制度

PAGE卫生院城乡医保规章制度一、总则1.目的本规章制度旨在规范卫生院城乡医保服务行为，确保医保基金合理使用，保障参保人员的合法权益，提高医疗服务质量，促进卫生院医保工作健康、有序开展。2.适用范围本规章制度适用于卫生院全体工作人员以及在卫生院接受城乡医保服务的参保患者。3.依据本规章制度依据国家及地方有关城乡医保的法律法规、政策文件以及医保部门的相关规定制定。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。负责全面领导和决策卫生院医保工作，协调解决医保工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医保科，负责具体组织实施医保管理工作。其主要职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定和完善卫生院医保管理制度及操作流程。负责医保信息系统的日常维护与管理，确保医保数据准确、及时上传。组织开展医保政策培训，提高工作人员的医保业务水平。对医保服务质量进行监督检查，及时发现和处理医保违规行为。与医保部门保持沟通协调，及时反馈医保工作情况。3.各科室职责临床科室：负责本科室医保患者的诊疗服务，严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医保费用合理合规。药房：严格执行药品管理制度，按照医保目录采购、储存和发放药品，做好医保药品的使用管理和登记工作。收费处：准确收取医保患者的费用，严格执行医保报销政策，做好医保费用的结算工作。医技科室：按照医保规定开展检查、检验项目，确保检查、检验结果准确可靠，为临床诊疗提供依据。三、医保服务规范1.就医服务卫生院应在显著位置公示医保政策、就医流程、收费标准等信息，方便参保患者了解。医务人员应热情接待参保患者，耐心解答患者的疑问，为患者提供优质的医疗服务。严格执行首诊负责制，不得推诿、拒收医保患者。2.诊疗服务医务人员应严格遵守诊疗规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。严禁过度检查、过度治疗、分解住院等违规行为。严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的患者办理出院手续，不得拖延住院时间。认真书写病历，确保病历内容真实、完整、准确，能够客观反映患者的诊疗过程。3.药品管理药房应按照医保目录采购药品，不得采购目录外药品。严格执行药品库存管理制度，确保药品质量安全。做好医保药品的使用登记工作，对医保患者的药品使用情况进行跟踪管理。4.收费管理收费处应严格按照物价部门核定的收费标准收费，不得擅自提高或降低收费标准。认真核对医保患者的身份信息和报销凭证，确保收费准确无误。做好医保费用的结算工作，及时将医保报销信息反馈给患者和医保部门。四、医保报销管理1.报销范围严格按照城乡医保政策规定的报销范围进行报销，不得将医保目录外的项目纳入报销范围。2.报销比例与额度按照医保部门规定的报销比例和额度进行报销，确保参保患者能够享受应有的医保待遇。3.报销流程参保患者就医时，应主动出示医保卡或医保电子凭证。医务人员在诊疗过程中，应及时将患者的诊疗信息录入医保信息系统，并按照医保政策进行费用结算。收费处根据医保信息系统的结算结果，收取患者个人应承担的费用，并为患者开具报销凭证。卫生院定期将医保报销费用汇总上报医保部门，医保部门审核后将报销款项拨付给卫生院。五、医保监督检查1.内部监督医保管理办公室定期对卫生院各科室的医保服务质量进行监督检查，发现问题及时督促整改。建立医保违规行为举报制度，鼓励全体工作人员和参保患者对医保违规行为进行举报。对举报属实的，给予举报人适当奖励。2.医保部门监督积极配合医保部门的监督检查工作，如实提供医保工作相关资料和信息。对医保部门提出的整改意见，应及时落实整改措施。六、医保违规处理1.违规行为界定明确以下医保违规行为：挂床住院：参保患者未实际住院，但在卫生院办理了住院手续，并发生了医疗费用。分解住院：将一次住院治疗分解为多次住院治疗，以达到多报销医保费用的目的。过度检查、过度治疗：超出病情需要进行不必要的检查、治疗项目。将医保目录外药品、诊疗项目纳入报销范围：擅自将医保目录外的药品、诊疗项目按照医保报销。虚记、多记医疗费用：虚报、多报患者的医疗费用。串换药品、诊疗项目：将医保目录内的药品、诊疗项目串换成目录外的药品、诊疗项目进行报销。2.处理措施对发现的医保违规行为，医保管理办公室应及时进行调查核实。对于情节较轻的违规行为，给予相关责任人批评教育、警告，并责令其限期整改。对于情节较重的违规行为，除给予相关责任人经济处罚外，还应视情节轻重给予暂停执业、辞退等处理。对于严重违规行为，涉及违法犯罪的，移交司法机关依法处理。七、医保信息管理1.信息系统建设建立完善的医保信息系统，确保与医保部门的信息系统实时对接，实现医保患者就医信息的准确传输和共享。2.信息安全管理加强医保信息系统的安全管理，设置严格的用户权限，防止医保信息泄露和被篡改。定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。3.信息统计与分析定期对医保信息进行统计分析，掌握医保患者的就医情况、费用情况等，为医保管理决策提供依据。八、医保培训与宣传1.培训定期组织卫生院工作人员参加医保政策培训，提高工作人员的医保业务水平和服务意识。培训内容包括医保政策法规、诊疗规范、信息系统操作等。2.宣传利用多种形式向参保患者宣传医保政策