卫生院漏报自查制度

PAGE卫生院漏报自查制度一、总则（一）目的为加强卫生院医疗信息管理，确保各类医疗数据准确、完整上报，提高医疗服务质量和管理水平，依据相关法律法规及行业标准，特制定本漏报自查制度。本制度旨在规范卫生院内部漏报自查工作流程，及时发现并纠正医疗信息漏报问题，保障医疗信息的真实性、准确性和及时性，为卫生院的科学决策、医疗质量控制以及公共卫生服务提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、护理单元以及涉及医疗信息收集、整理、上报的所有部门和人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规以及医疗卫生行业关于医疗信息上报的相关标准和规范，确保自查工作合法合规。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院医疗服务的各个环节，包括门诊、住院、手术、检验检查、疾病诊断、治疗结果等各类医疗信息，做到无死角自查。3.及时准确原则：及时开展漏报自查工作，发现问题迅速核实并准确记录，确保上报数据的及时性和准确性。4.持续改进原则：通过定期自查和分析总结，不断完善医疗信息管理流程，持续提高漏报自查工作的质量和效果。二、漏报自查工作组织架构（一）领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的漏报自查工作领导小组。领导小组负责全面领导和统筹协调卫生院漏报自查工作，制定工作方针和政策，审议重大问题和决策，确保漏报自查工作顺利开展。（二）工作小组工作小组由各临床科室主任、护士长以及相关信息管理人员组成。工作小组具体负责组织实施漏报自查工作，按照制度要求开展日常检查、数据核对、问题分析与整改等工作，定期向领导小组汇报工作进展情况。三、漏报自查内容（一）门诊信息漏报1.核对门诊挂号系统与收费系统数据，检查是否存在挂号信息未收费、收费信息未挂号等情况，确保门诊人次统计准确。2.检查门诊病历书写完整性，包括患者基本信息、症状体征、诊断、治疗方案等，防止因病历记录不全导致信息漏报。3.核实门诊检验检查申请单与报告单的一致性，查看是否存在申请后未检查、检查后未出报告或报告未录入系统等问题。（二）住院信息漏报1.审查住院患者入院登记信息，确保患者基本信息、入院诊断、入院时间等准确无误录入系统，避免漏登或错登。2.检查住院病历质量，重点关注病程记录、医嘱记录、手术记录、护理记录等，防止因病历书写不规范或缺失导致信息遗漏。3.核对住院收费明细与系统记录，查看收费项目与实际治疗情况是否相符，有无收费漏记或多记现象。4.统计住院患者出院信息，包括出院诊断、出院时间、治疗转归等，确保出院信息完整上报。（三）手术信息漏报1.核实手术排班记录与实际手术执行情况，检查是否存在手术安排后未实施、手术信息未及时录入系统等问题。2.审查手术记录，确保手术名称、手术时间、手术医师、麻醉方式等关键信息准确记录并上报。3.跟踪手术后患者的恢复情况及并发症记录，防止相关信息漏报。（四）检验检查信息漏报1.检查检验检查科室内部信息流转记录，确保标本采集、检测、报告发放等环节信息准确传递，无漏登或漏报情况。2.核对检验检查报告系统与临床科室接收记录是否一致，查看是否存在报告已发出但临床未接收或未及时处理的情况。3.统计特殊检验检查项目（如输血、病理检查等）的相关信息，确保信息完整上报。（五）疾病诊断信息漏报1.定期对已诊断疾病进行梳理，检查诊断编码的准确性和完整性，防止因编码错误或漏编导致信息漏报。2.核对不同科室之间疾病诊断信息的一致性，避免同一患者在不同科室诊断不一致或漏报的情况。3.关注新发疾病、罕见病的诊断信息上报，确保及时准确记录并按要求上报。四、漏报自查工作流程（一）日常自查1.各科室指定专人负责每日对本科室医疗信息进行初步自查，按照漏报自查内容逐一核对，发现问题及时记录并报告科室负责人。2.科室负责人定期对本科室自查情况进行汇总分析，对发现的问题组织本科室人员进行讨论，查找原因，制定整改措施，并跟踪整改落实情况。（二）定期全面自查1.卫生院每月组织一次全面的漏报自查工作，由工作小组统一安排，对各科室医疗信息进行交叉检查。2.检查人员按照统一的自查标准和方法，对门诊、住院、手术、检验检查、疾病诊断等各类信息进行详细核对，填写自查记录表。3.自查结束后，工作小组对自查结果进行汇总分析，形成自查报告，列出存在的问题、问题分布科室、问题类型及原因分析等内容。（三）问题整改1.根据自查报告，领导小组组织召开专题会议，针对存在的问题进行研究讨论，制定整改方案，明确整改责任部门、责任人、整改期限及整改目标。2.责任部门按照整改方案要求，认真组织实施整改工作，采取有效措施纠正问题，完善工作流程，加强人员培训，防止类似问题再次发生。3.整改完成后，责任部门向领导小组提交整改报告，汇报整改情况。领导小组组织对整改效果进行复查，确保问题得到彻底解决。（四）数据审核与上报1.信息管理人员对经过自查和整改后的医疗信息进行再次审核，确保数据的准确性和完整性。2.按照上级主管部门要求的格式和时间节点，及时将审核无误的医疗信息上报至相关部门。五、漏报自查结果的分析与应用（一）结果分析1.定期对漏报自查结果进行深入分析，绘制问题趋势图，观察漏报问题的变化规律，如问题数量的增减趋势、问题集中出现的科室或时间段等。2.分析漏报问题产生的原因，从制度流程、人员操作、信息系统等方面进行全面剖析，找出导致漏报的根本因素。例如，是否存在制度漏洞、人员培训不足、信息系统功能不完善等问题。3.对比不同科室的漏报情况，评估各科室在医疗信息管理方面的工作质量和水平，发现科室之间存在的差异及问题，为针对性的管理决策提供依据。（二）结果应用1.根据漏报自查结果，调整和完善卫生院医疗信息管理制度和流程。针对发现的制度漏洞，及时修订相关制度条款，明确工作标准和操作规范；优化信息管理流程，减少中间环节，提高信息传递的准确性和及时性。2.加强对相关人员的培训与教育。根据漏报问题涉及的业务领域和人员，制定个性化的培训计划，提高工作人员的业务能力和责任意识。例如，针对病历书写不规范导致的漏报问题，开展病历书写专项培训，强化书写规范和质量要求。3.为卫生院的绩效考核提供数据支持。将漏报率等指标纳入科室和个人绩效考核体系，对医疗信息管理工作表现优秀的科室和个人进行奖励，对漏报问题严重的科室和个人进行惩罚，激励全体员工积极参与医疗信息管理工作，提高工作质量。4.为卫生院的医疗质量改进提供参考。通过分析漏报信息与医疗质量的关联，发现潜在的医疗质量问题，如诊断准确性、治疗效果评估等方面的问题，为医疗质量持续改进提供方向和依据。六、监督与考核（一）监督机制1.领导小组定期对漏报自查工作的开展情况进行监督检查，查看各科室是否按照制度要求认真组织自查、整改问题，工作流程是否规范执行。2.设立举报信箱和举报电话，鼓励全体员工对漏报自查工作中的违规行为进行监督举报，对举报属实的给予奖励。3.信息管理部门定期对上报数据的准确性和及时性进行抽查核实，发现问题及时反馈相关科室进行整改，并跟踪整改情况。（二）考核办法1.制定详细的漏报自查工作考核指标体系，包括漏报率、问题整改完成率、数据上报及时率等指标。2.每月对各科室漏报自查工作进行考核评分，考核结果与科室绩效奖金挂钩，漏报率高、问题整改不力的科室扣减相应绩效分数和奖金。3.每年对在漏报自查工作中表现突出的科室和个人进行表彰奖励，树立先进典型，推动全院漏报自查工作水平不断提高。七、培训与教育（一）培训计划制定根据卫生院医疗信息管理工作实际情况和漏报自查工作中发现的问题，制定年度培训计划。培训计划应涵盖医疗信息管理相关法律法规、行业标准、制度流程、操作技能等方面内容，明确培训对象、培训时间、培训方式、培训师资等。（二）培训内容1.法律法规与行业标准：组织学习国家关于医疗信息管理的法律法规，如《医疗质量管理办法》《电子病历应用管理规范（试行）》等，以及医疗卫生行业相关信息上报标准，使工作人员了解法律要求和行业规范，增强依法依规开展工作的意识。2.制度流程培训：详细解读卫生院漏报自查制度、医疗信息管理制度、病历书写规范等制度流程，确保工作人员熟悉工作流程和操作要求，明确各自在信息管理工作中的职责。3.操作技能培训：针对医疗信息系统操作、病历书写技巧、检验检查报告解读等实际操作技能进行培训，提高工作人员的业务水平和工作能力。例如，开展信息系统操作培训，使工作人员熟练掌握系统功能，准确录入和查询医疗信息。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员参加集中培训，邀请专家或业务骨干进行授课，系统讲解培训内容，解答工作人员的疑问。2.现场指导：针对实际工作中出现的问题，安排专业人员到科室进行现场指导，手把手帮助工作人员解决操作难题，规范工作行为。3.网络学习平台：建立医疗信息管理网络学习平台，上传培训资料、视频教程等学习资源，方便工作人员随时进行自主学习，拓宽学习渠道。