乡镇卫生院院感考评制度

PAGE乡镇卫生院院感考评制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本考评制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体工作人员及在本院从事诊疗活动的所有人员。（三）考评原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准，确保考评工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，客观、公正地评价医院感染管理工作的各个环节，确保考评结果真实可靠。3.全面覆盖原则：涵盖医院感染管理的各个方面，包括组织管理、制度建设、人员培训、监测与防控措施、消毒隔离、医疗废物管理等，确保无遗漏。4.持续改进原则：通过考评发现问题，及时整改，不断完善医院感染管理工作，促进医疗质量持续提升。二、组织管理考评（一）管理组织1.医院应成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，相关职能部门负责人和临床科室主任为成员。委员会应定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。考评标准：查看会议记录，检查是否至少每季度召开一次会议，会议内容是否涉及医院感染管理的重要决策、问题分析及改进措施等。分值设定：10分2.设立医院感染管理部门，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。考评标准：检查人员资质及配备数量是否符合要求，查看工作记录，评估其工作开展情况。分值设定：8分（二）职责分工1.明确医院感染管理委员会、医院感染管理部门、临床科室、医技科室、后勤部门等在医院感染管理工作中的职责。考评标准：查阅相关文件，检查各部门职责是否清晰明确，有无职责交叉或空白。分值设定：7分2.各部门负责人应切实履行职责，确保医院感染管理工作落实到位。考评标准：通过现场访谈、查看工作记录等方式，评估各部门负责人对职责的履行情况。分值设定：5分三、制度建设考评（一）制度制定1.建立健全医院感染管理各项制度，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度、手卫生制度等。考评标准：检查制度是否齐全，内容是否符合法律法规和行业标准要求，是否具有可操作性。分值设定：10分2.根据医院实际情况和国家政策法规变化，及时修订完善相关制度。考评标准：查看制度修订记录，评估修订的及时性和合理性。分值设定：5分（二）制度执行1.全体工作人员应熟悉并严格执行医院感染管理各项制度。考评标准：通过现场提问、查看操作记录等方式，检查工作人员对制度的知晓率和执行情况。分值设定：10分2.定期对制度执行情况进行检查和评估，对发现的问题及时整改。考评标准：查看检查记录和整改报告，评估整改效果。分值设定：8分四、人员培训考评（一）培训计划1.制定年度医院感染管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。考评标准：检查培训计划是否合理可行，是否涵盖医院感染管理的各个方面。分值设定：8分2.培训计划应根据不同岗位需求和人员层次进行分层分类制定。考评标准：查看培训计划的针对性，是否满足不同岗位人员的培训需求。分值设定：6分（二）培训实施1.按照培训计划组织开展培训活动，培训内容应包括医院感染相关法律法规、防控知识、技能操作等。考评标准：检查培训记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员等，评估培训的实际开展情况。分值设定：10分2.采用多种培训方式，如集中授课、现场演示、案例分析、网络培训等，提高培训效果。考评标准：查看培训方式的多样性，评估培训效果，如通过考试、问卷调查等方式了解学员对培训内容的掌握程度。分值设定：8分（三）培训效果评估1.定期对培训效果进行评估，可通过考试、撰写心得体会、现场操作考核等方式进行。考评标准：查看评估记录，分析培训效果，评估学员对培训知识和技能的掌握情况。分值设定：8分2.根据培训效果评估结果，对培训计划和培训内容进行调整和改进。考评标准：查看是否有针对评估结果的改进措施及实施情况。分值设定：6分五、监测与防控措施考评（一）医院感染监测1.开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作。考评标准：检查监测记录，包括监测项目、监测方法、监测频率、监测结果等，评估监测工作的规范性和完整性。分值设定：12分2.及时准确报告医院感染病例，对医院感染暴发事件应按照规定及时上报并采取有效控制措施。考评标准：查看报告记录和处理措施，评估报告的及时性和防控措施的有效性。分值设定：10分（二）防控措施1.加强重点部门、重点环节的医院感染防控，如手术室、产房、重症监护病房、口腔科、检验科等。考评标准：检查重点部门的防控措施落实情况，包括布局流程、消毒隔离、无菌操作等方面。分值设定：12分2.严格执行无菌技术操作规程，加强手卫生管理，规范医疗用品的消毒灭菌和使用。考评标准：通过现场观察、查看操作记录等方式，评估无菌技术操作和手卫生执行情况，检查医疗用品的消毒灭菌记录和使用管理情况。分值设定：12分六、消毒隔离考评（一）消毒隔离制度执行1.严格执行消毒隔离制度，确保医疗环境、医疗器械、物品等符合卫生标准。考评标准：检查消毒隔离措施的落实情况，包括病房、诊疗区域的清洁消毒、医疗器械的清洗消毒灭菌、物品的消毒处理等。分值设定：12分2.定期对消毒隔离工作进行检查和评估，对发现的问题及时整改。考评标准：查看检查记录和整改报告，评估整改效果。分值设定：8分（二）医疗废物管理1.按照医疗废物管理相关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。考评标准：检查医疗废物的分类收集情况，查看运送登记、贮存设施及处置记录，评估医疗废物管理的规范性。分值设定：12分2.医疗废物暂存处应符合要求，有明显标识，定期消毒。考评标准：现场查看暂存处的环境状况、标识设置及消毒记录。分值设定：8分七、考评方法与频率（一）考评方法1.采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行考评。2.定期检查：每月对医院感染管理工作进行全面检查，包括制度执行、人员培训、监测防控、消毒隔离等方面。3.不定期抽查：根据工作需要，随时对重点部门、重点环节或存在问题较多的区域进行抽查。4.检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈、操作考核等。（二）考评频率1.医院感染管理部门每月对全院各科室进行一次全面考评。2.医院感染管理委员会每季度对医院感染管理工作进行一次综合评估。八、考评结果应用（一）结果反馈1.每次考评结束后，及时向被考评科室反馈考评结果，指出存在的问题和不足。2.以书面形式详细记录考评结果，包括各项指标得分、存在问题及整改建议等。（二）整改要求与跟踪1.被考评科室应针对考评结果制定整改措施，明确整改责任人、整改期限。2.医院感染管理部门负责对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施