卫生院合疗科工作制度

PAGE卫生院合疗科工作制度一、总则（一）目的为加强卫生院合疗科管理，规范合疗业务流程，提高合疗服务质量，确保参合患者享受优质、高效、便捷的医疗服务，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院合疗科全体工作人员及与合疗业务相关的各科室、各岗位。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家关于新型农村合作医疗（以下简称“合疗”）的法律法规、政策规定及相关行业标准，确保合疗工作合法合规开展。2.公平公正原则：对待每一位参合患者，做到合疗政策执行公平公正，保障患者合法权益，杜绝违规行为。3.优质服务原则：以患者为中心，提供热情、周到、高效的服务，简化办事流程，提高工作效率，不断提升患者满意度。4.信息准确原则：确保合疗信息的采集、录入、审核、结算等环节准确无误，为合疗基金的安全运行提供保障。二、岗位职责（一）合疗科主任职责1.全面负责合疗科的行政管理和业务工作，制定本科室工作计划和目标，并组织实施。2.组织本科室人员学习合疗政策法规和业务知识，不断提高工作人员业务水平和服务能力。3.负责与上级合疗管理部门及其他相关部门的沟通协调，及时了解合疗政策动态，确保本院合疗工作顺利开展。4.审核本科室各类报表、数据及资料，对合疗工作中出现的问题及时进行分析研究，并提出解决方案。5.监督检查本科室工作人员执行合疗制度和操作规程的情况，对违规行为进行纠正和处理。6.定期对本科室工作进行总结评估，不断完善工作制度和流程，提高合疗管理水平。（二）合疗经办人员职责1.负责参合患者就诊信息的登记、审核、录入工作，确保信息准确无误。2.指导患者填写合疗报销相关表格，告知患者报销流程及所需材料。3.审核患者的医疗费用明细，按照合疗政策规定进行报销核算，确保报销金额准确合理。4.负责合疗报销款的结算工作，及时将报销款支付给患者或相关医疗机构。5.收集、整理、归档合疗报销资料，建立健全合疗档案管理制度。6.解答患者关于合疗报销的疑问，做好政策宣传和解释工作。（三）合疗审核人员职责1.对合疗经办人员录入的信息及报销核算结果进行审核，确保合疗报销工作准确无误。2.定期抽查已报销病历，检查医疗服务行为是否符合合疗政策规定，对发现的问题及时进行核实和处理。3.参与合疗政策培训和业务学习，不断提高审核水平和业务能力。4.协助合疗科主任做好合疗工作的内部管理和质量控制，提出改进工作的意见和建议。三、就诊管理（一）患者就诊流程1.参合患者持合疗证、身份证（或户口簿）到卫生院挂号就诊。2.首诊医生对患者进行诊断，开具检查、检验申请单及治疗处方。3.患者持申请单和处方到相关科室进行检查、治疗。4.科室工作人员在为患者提供服务时，应认真核对患者身份信息及合疗证件，确保信息准确无误。5.患者治疗结束后，到合疗科办理报销手续。（二）信息登记与审核1.合疗经办人员在患者就诊时，应及时准确登记患者基本信息、就诊信息、费用信息等，并进行初步审核。2.审核内容包括患者身份信息是否与合疗证一致、就诊科室及项目是否符合合疗规定、费用明细是否清晰准确等。3.对不符合合疗规定的信息或费用，应及时与相关科室或患者沟通核实，要求其进行更正或补充。（三）转诊转院管理1.参合患者因病情需要转诊转院的，应按照合疗规定办理转诊转院手续。2.首诊医生根据患者病情，填写转诊转院申请表，经科室主任签字同意后，报合疗科审核。3.合疗科审核通过后，开具转诊转院介绍信，并告知患者转诊转院的相关注意事项。4.患者持转诊转院介绍信到指定的上级医疗机构就诊，就诊结束后按规定回本院办理报销手续。四、费用结算与报销（一）费用结算1.患者治疗结束后，科室应及时将患者的医疗费用明细整理汇总，报送合疗科。2.合疗经办人员根据费用明细及合疗政策规定，对患者的医疗费用进行核算，计算出报销金额。3.核算后的报销金额经合疗审核人员审核无误后，报合疗科主任审批。4.合疗科根据审批结果，与财务部门进行结算，将报销款支付给患者或相关医疗机构。（二）报销比例与范围1.严格按照国家及当地合疗政策规定的报销比例和范围进行报销核算，不得擅自提高或降低报销标准。2.明确合疗报销的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围等，确保报销工作准确执行。3.对超出合疗报销范围的费用，应及时告知患者，并由患者自行承担。（三）报销材料审核1.患者办理合疗报销手续时，应提交合疗证、身份证（或户口簿）、诊断证明、病历、费用清单、发票等相关材料。2.合疗经办人员对患者提交的报销材料进行认真审核，确保材料齐全、真实有效。3.审核通过的报销材料应妥善保存，以备上级部门检查和查询。五、信息管理（一）合疗信息系统维护1.安排专人负责合疗信息系统的日常维护和管理，确保系统正常运行。2.及时更新合疗信息系统中的基础数据，包括参合人员信息、合疗政策信息等，保证数据的准确性和及时性。3.定期对合疗信息系统进行备份，防止数据丢失。（二）数据统计与分析1.合疗经办人员应定期对合疗报销数据进行统计分析，生成各类报表，如报销金额统计报表、报销人次统计报表等。2.合疗科主任应根据统计分析结果，及时掌握合疗工作动态，发现问题及时采取措施加以解决。3.统计分析数据应准确、客观，为合疗政策的调整和完善提供依据。（三）信息安全管理1.加强合疗信息安全管理，制定信息安全管理制度，明确信息安全责任。2.对合疗信息系统的操作人员进行权限管理，严格控制用户访问权限，防止信息泄露。3.采取必要的安全防护措施，如防火墙、杀毒软件等，保障合疗信息系统的安全稳定运行。六、监督检查（一）内部监督1.合疗科应建立内部监督机制，定期对本科室工作进行自查自纠，发现问题及时整改。2.合疗审核人员应加强对合疗经办人员工作的监督检查，确保报销工作准确无误。3.卫生院内部审计部门应定期对合疗科的财务收支、报销情况等进行审计监督，防范财务风险。（二）外部监督1.积极配合上级合疗管理部门的监督检查工作，如实提供相关资料和数据。2.接受社会监督，设立举报电话和举报信箱，对群众举报的合疗违规行为及时进行调查处理。（三）违规处理1.对在合疗工作中发现的违规行为，应按照国家及当地合疗政策规定进行严肃处理。2.违规行为包括但不限于虚报费用、套取合疗基金、挂床住院、分解住院等。3.对违规科室和个人，视情节轻重给予警告、罚款、暂停合疗报销业务等处理措施，情节严重的依法追究其法律责任。七、培训与考核（一）培训计划1.制定合疗科年度培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间等。2.培训内容包括合疗政策法规、业务知识、操作技能、职业道德等方面。3.培训方式可采用集中培训、专题讲座、网络学习、案例分析等多种形式。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展培训活动，确保培训质量和效果。2.邀请上级合疗管理部门专家、业务骨干等进行授课，提高培训的专业性和权威性。3.鼓励工作人员参加各类业务培训和学术交流活动，不断拓宽知识面和视野。（三）考核评价