卫生院风险闭环管理制度

PAGE卫生院风险闭环管理制度一、总则（一）目的为加强卫生院风险管理，规范风险识别、评估、应对和监控等流程，确保卫生院各项工作安全、稳定、高效运行，保障医疗质量和患者安全，特制定本风险闭环管理制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位以及与卫生院运营相关的所有活动和环节。（三）基本原则1.全面性原则：涵盖卫生院工作的各个方面，包括医疗、护理、后勤、财务、信息等，确保风险无遗漏。2.科学性原则：运用科学的方法和工具进行风险识别、评估和应对，提高风险管理的准确性和有效性。3.动态性原则：风险管理应根据卫生院内外部环境的变化及时调整，保持制度的适应性。4.全员参与原则：卫生院全体员工都应参与风险管理，明确各自在风险管理中的职责和义务。二、风险识别（一）医疗风险1.医疗事故风险：如手术失误、用药错误、误诊漏诊等可能导致患者人身损害的情况。2.医疗纠纷风险：因医疗服务质量、医疗费用、医患沟通等问题引发患者及家属不满，进而产生纠纷的可能性。3.医院感染风险：包括交叉感染、医源性感染等，对患者和医护人员健康构成威胁。4.医疗技术风险：新开展的医疗技术应用不当或技术操作不熟练带来的风险。（二）护理风险1.护理差错风险：如给药错误、护理记录错误、护理操作失误等。2.患者跌倒、坠床风险：由于护理措施不到位、环境设施不安全等因素导致患者跌倒或坠床。3.压疮风险：长期卧床患者因护理不当引发压疮。（三）后勤保障风险1.水电暖供应风险：水电暖设备故障、供应中断影响卫生院正常运转。2.物资供应风险：医疗物资、办公用品等短缺或质量问题影响工作开展。3.食品安全风险：食堂餐饮卫生不达标导致食物中毒等事件。（四）财务风险1.预算执行风险：预算编制不合理、执行过程中出现偏差，导致财务收支失衡。2.医保结算风险：医保政策变化、结算数据错误等影响医保资金的正常结算。3.财务安全风险：如财务信息泄露、资金被盗用等。（五）信息安全风险1.信息系统故障风险：信息系统瘫痪、数据丢失或损坏，影响医疗业务和管理工作。2.信息泄露风险：患者信息、医疗数据等被非法获取或泄露。（六）人员风险1.人员短缺风险：关键岗位人员离职、退休，新员工招聘困难等导致岗位空缺。2.人员资质风险：员工资质不符合岗位要求，如医护人员执业资格问题。3.员工职业健康风险：长期接触有害物质、高强度工作导致员工身心健康问题。（七）外部环境风险1.政策法规风险：国家医疗卫生政策法规调整对卫生院运营产生影响。2.自然灾害风险：如地震、洪水、台风等自然灾害可能破坏卫生院设施，影响正常工作。3.社会舆情风险：负面舆情对卫生院声誉造成损害。（八）风险识别方法1.头脑风暴法：组织相关人员召开会议，鼓励大家积极提出可能存在的风险。2.检查表法：根据以往经验和相关标准制定检查表，对照检查可能的风险。3.流程图法：绘制卫生院各项工作流程，分析流程中的风险点。4.案例分析法：参考同行业或其他卫生院发生的风险事件，识别类似风险。三、风险评估（一）评估标准1.可能性标准：评估风险发生的概率，分为高、中、低三个等级。2.影响程度标准：评估风险一旦发生对卫生院造成的影响，包括对医疗质量、患者安全、财务状况、声誉等方面的影响，分为严重、较大、一般、较小四个等级。（二）评估方法采用风险矩阵法，将风险发生的可能性和影响程度进行交叉分析，确定风险等级。风险等级分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险。（三）评估流程1.各科室或岗位负责人对识别出的风险进行初步评估，填写风险评估表，确定风险的可能性和影响程度等级。2.风险管理部门对各科室上报的风险评估表进行汇总和审核，结合卫生院整体情况进行综合评估，确定最终的风险等级。3.定期（每季度或半年）对风险评估结果进行回顾和更新，根据卫生院内外部环境变化调整风险等级。四、风险应对（一）风险应对策略1.风险规避：对于重大风险，如某些高风险的医疗技术应用，若无法有效控制风险，应停止相关活动。2.风险降低：采取措施降低风险发生的可能性或减轻风险发生后的影响程度。如加强医护人员培训、完善医疗管理制度以降低医疗事故风险。3.风险转移：通过购买保险等方式将部分风险转移给保险公司。如购买医疗责任保险应对医疗纠纷风险。（二）具体应对措施1.医疗风险应对措施加强医疗质量管理，严格执行医疗核心制度，定期开展医疗质量检查和分析。加强医患沟通，建立良好的医患关系，及时化解医患矛盾。加强医院感染防控，规范消毒隔离措施，提高医护人员感染防控意识。对新开展的医疗技术进行充分论证和培训，确保技术应用安全。2.护理风险应对措施加强护理质量管理，规范护理操作流程，定期进行护理质量考核。对易发生跌倒、坠床的患者采取有效的防护措施，改善病房环境。加强对压疮高危患者的评估和护理，建立压疮上报制度。3.后勤保障风险应对措施建立水电暖设备巡检制度，定期维护保养，确保设备正常运行。加强物资采购管理，建立供应商评估机制，确保物资质量和供应。加强食堂食品安全管理，严格执行食品卫生标准，定期进行食品安全检查。4.财务风险应对措施科学编制预算，加强预算执行监控，及时调整预算偏差。加强医保政策研究，规范医保结算流程，确保医保资金准确结算。加强财务信息安全管理，设置权限控制，定期备份数据。5.信息安全风险应对措施建立信息系统维护制度，定期进行系统升级和安全检测，及时处理系统故障。加强信息安全防护，设置防火墙、加密数据等，防止信息泄露。6.人员风险应对措施制定合理的人才招聘和培养计划，储备关键岗位人才。加强员工资质审核，确保员工具备相应的岗位资格。关注员工职业健康，提供必要的劳动保护和健康体检。7.外部环境风险应对措施关注国家政策法规变化，及时调整卫生院运营策略。制定自然灾害应急预案，定期进行演练，提高应对能力。加强舆情监测，及时回应社会关切，维护卫生院良好声誉。五、风险监控（一）监控指标1.医疗质量指标：如治愈率、好转率、手术成功率、医疗事故发生率等。2.护理质量指标：如护理差错发生率、患者跌倒坠床发生率、压疮发生率等。3.后勤保障指标：如水电气供应故障率、物资供应及时率、食品安全事故发生率等。4.财务指标：如预算执行偏差率、医保结算准确率、财务安全事故发生率等。5.信息安全指标：如信息系统故障次数、信息泄露事件发生率等。6.人员指标：如人员离职率、关键岗位人员配备率、员工资质符合率等。7.外部环境指标：如政策法规变化对卫生院的影响程度、舆情关注度等。（二）监控频率1.医疗质量、护理质量等指标每周或每月进行统计分析。2.后勤保障、财务、信息安全等指标每月或每季度进行统计分析。3.人员指标每季度或半年进行统计分析。4.外部环境指标定期关注，及时分析政策法规变化和舆情动态。（三）监控流程1.各科室负责收集和整理本科室相关监控指标数据，定期上报风险管理部门。2.风险管理部门对上报的数据进行汇总和分析，绘制风险监控图表，直观展示风险状态。3.对监控发现的风险指标异常情况进行深入调查，分析原因，及时采取措施进行调整和改进。六、沟通与协调（一）内部沟通建立定期的风险管理沟通会议制度，由风险管理部门主持，各科室负责人参加会议。会议主要内容包括：通报风险识别、评估、应对和监控情况，讨论解决风险管理中存在的问题，协调各科室之间的风险管理工作。（二）外部沟通1.与医保部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化，确保医保结算工作顺利进行。2.与供应商沟通协调物资供应事宜，保障物资质量和供应及时性。3.关注社会舆情动态，及时与媒体、公众进行沟通，回应关切问题，维护卫生院良好形象。七、培训与教育（一）培训目标提高全体员工的风险意识和风险管理能力，使员工熟悉风险识别、评估、应对和监控流程，掌握风险管理相关知识和技能。（二）培训内容1.风险管理基础知识，包括风险概念、风险管理流程等。2.各岗位风险识别方法和应对措施。3.医疗质量、护理质量、后勤保障等方面的风险防控知识。4.法律法规和政策法规对卫生院风险管理的要求。（