卫生院医院感染制度

PAGE卫生院医院感染制度一、总则1.目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院内所有科室、部门及工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、后勤保障部门等，以及在卫生院接受诊疗服务的患者。3.定义医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由卫生院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等组成。委员会主任由卫生院院长担任。职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院医院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，分析医院感染形势，提出改进措施。负责对医院感染管理工作进行监督、检查和指导，对违反医院感染管理规定的行为进行纠正和处理。组织开展医院感染预防与控制知识、技能的培训和考核，提高全体工作人员医院感染防控意识和能力。对医院新建、改建、扩建项目中有关医院感染控制的设施、设备提出卫生学要求，参与项目的设计、审核和验收。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染管理日常工作。职责：负责拟定医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施和监督检查。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析、调查和控制，及时发现医院感染暴发流行趋势，采取有效防控措施，并按规定及时上报。指导各科室开展医院感染预防与控制工作，对重点科室、重点部位的医院感染防控措施落实情况进行定期检查和指导。负责医院感染监测资料的收集、整理、分析和反馈，为医院感染管理决策提供科学依据。组织开展医院感染知识培训和宣传教育工作，提高医务人员医院感染防控意识和技能。参与医院消毒药械、一次性使用医疗用品的管理，对其购入、储存、使用及用后处理进行监督检查。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，定期公布监测结果，对存在的问题提出整改意见。3.科室医院感染管理小组各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医务人员为成员。职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染防控措施并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，及时发现医院感染隐患并采取措施进行整改。组织本科室医务人员学习医院感染管理知识和技能，督促医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。负责本科室医疗废物的分类收集、存放和交接，防止医疗废物泄漏、扩散和污染环境。配合医院感染管理部门开展医院感染调查、监测和防控工作，对提出的整改意见及时落实整改。三、医院感染预防与控制措施1.人员管理所有工作人员应接受医院感染管理相关知识培训，新上岗人员必须进行岗前医院感染知识培训，经考核合格后方可上岗。定期组织医务人员进行医院感染防控知识和技能培训，包括医院感染诊断标准、预防措施、消毒隔离技术、无菌操作技术、职业暴露防护等内容，提高医务人员医院感染防控意识和能力。医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在进行诊疗、护理操作时，必须戴帽子、口罩，严格执行手卫生制度，认真洗手或手消毒，必要时戴无菌手套。加强对医务人员职业暴露的防护，制定职业暴露应急预案，为工作人员提供必要的防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等。一旦发生职业暴露，应立即采取相应的处理措施，并及时报告医院感染管理部门。2.诊疗环境管理保持诊疗环境清洁、整齐、安静、舒适，定期进行通风换气，必要时进行空气消毒。各科室应配备必要的清洁、消毒设备和用品，如清洁工具、消毒剂、紫外线灯等，并定期进行维护和更换。严格区分清洁区、污染区和半污染区，在不同区域张贴明显标识。各区域的物品摆放应规范有序，避免交叉污染。加强对诊疗设备、设施的清洁和消毒管理，定期对医疗器械、设备进行清洁、消毒和维护，确保其性能完好，防止因设备污染导致医院感染。3.消毒隔离管理严格执行消毒隔离制度，根据不同的诊疗操作和物品污染情况，选择合适的消毒方法和消毒剂。医疗器械、器具和物品应根据其危险性分类进行消毒或灭菌处理。高度危险性物品应采用灭菌方法处理；中度危险性物品应采用中水平或高水平消毒方法处理；低度危险性物品应采用低水平消毒方法或清洁处理。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。加强对重点科室（如手术室、产房、重症监护病房、新生儿病房、口腔科、检验科等）和重点部位（如手术切口、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等）的消毒隔离管理，严格执行相关操作规程和防控措施。患者使用的物品应一人一用一消毒或灭菌，如床单、被套、枕套、毛巾、便器等。对传染病患者或疑似传染病患者使用过的物品应按照传染病消毒隔离要求进行处理。加强对医疗废物的管理，严格按照《医疗废物管理条例》等相关规定进行分类收集、存放、转运和处置，防止医疗废物污染环境和传播疾病。4.无菌操作管理医务人员在进行无菌操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，确保操作环境清洁、宽敞，操作人员穿戴符合无菌要求的工作服、帽子、口罩和手套。无菌物品应存放于无菌物品存放间，按照有效期先后顺序摆放，并有明显标识。无菌物品存放间应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合要求。取用无菌物品时，应使用无菌持物钳（镊），并注意保持其无菌状态。无菌持物钳（镊）应定期更换和消毒，干燥保存的无菌持物钳（镊）有效期为4小时，湿式保存的有效期为1周。无菌包一经打开，剩余物品应重新灭菌后使用；无菌溶液一经开启，使用时间不得超过24小时。手术、介入等侵入性操作应在符合无菌要求的环境中进行，严格遵守手术操作规程，减少手术感染的发生。手术器械、物品等应进行严格的消毒灭菌处理，手术人员应严格执行无菌操作，手术切口应采取有效的感染预防措施。5.医疗用品管理严格执行一次性使用医疗用品管理制度，一次性使用医疗用品应从合法渠道购入，具有医疗器械注册证和产品合格证。一次性使用医疗用品应专柜存放，分类摆放，并有明显标识。存放环境应清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合要求。使用一次性使用医疗用品前，应检查其包装是否完好、有无漏气、过期等情况，如有问题不得使用。使用后应按照医疗废物管理要求进行分类收集、存放和处置，不得重复使用和回流市场。对reusablemedicalsupplies（可重复使用的医疗用品）应严格按照消毒灭菌操作规程进行处理，确保其消毒灭菌效果。使用后的可重复使用医疗用品应及时回收至消毒供应室进行清洗、消毒和灭菌处理，不得在科室自行处理。加强对消毒药械的管理，消毒药械应从合法渠道购入，具有卫生许可批件。使用前应检查其产品质量、有效期等，按照说明书要求正确使用。定期对消毒药械的消毒效果进行监测，确保其消毒效果符合要求。四、医院感染监测1.监测内容医院感染病例监测：对住院患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例，分析感染原因，采取有效防控措施。环境卫生学监测：对诊疗环境、医疗器械、设备、物体表面、空气、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解消毒灭菌效果和环境卫生状况，发现问题及时整改。消毒药械和一次性使用医疗用品监测：对消毒药械的消毒效果、一次性使用医疗用品的质量和使用后处理情况进行监测，确保医疗用品的安全使用。抗菌药物临床应用监测：对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药性等，促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的产生。2.监测方法医院感染病例监测采用前瞻性监测方法，由临床科室医生负责对本科室住院患者进行日常观察，发现医院感染病例及时填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理科。医院感染管理科定期对上报的病例进行汇总、分析和反馈。环境卫生学监测按照国家相关标准和规范进行采样和检测，由医院感染管理科或委托有资质的检测机构进行。监测项目包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械等的细菌菌落总数检测，以及消毒剂、灭菌剂的有效成分含量检测等。消毒药械和一次性使用医疗用品监测由医院感染管理科定期对购入的消毒药械和一次性使用医疗用品进行质量检查，对使用后的消毒效果和处理情况进行抽查。同时，对消毒药械的消毒效果进行定期监测，确保其消毒效果符合要求。抗菌药物临床应用监测通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期对全院抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药性等指标进行统计分析。同时，对抗菌药物使用情况进行专项检查，对不合理使用抗菌药物的行为进行干预和纠正。3.监测资料的收集、整理与分析医院感染管理科负责收集、整理和分析医院感染监测资料，包括医院感染病例报告卡、环境卫生学监测报告、消毒药械和一次性使用医疗用品监测报告、抗菌药物临床应用监测报告等。定期对监测资料进行汇总分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、病原菌分布等图表，分析医院感染的发生趋势、危险因素和防控效果。每季度向医院感染管理委员会汇报医院感染监测情况，为医院感染管理决策提供科学依据。同时，将监测结果反馈给各科室，指导科室改进医院感染防控工作。五、医院感染暴发报告与处置1.报告制度医院工作人员发现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即报告科室主任和医院感染管理科。科室主任接到报告后，应在1小时内报告医院主管领导和医院感染管理委员会。医院感染管理科接到报告后，应立即进行初步调查核实，如确认为医院感染暴发或疑似暴发，应在2小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、感染部位、病原菌种类、可能的感染源、感染途径及采取的控制措施等。2.处置措施医院感染暴发发生后，医院感染管理委员会应立即组织相关人员进行调查、分析和评估，制定控制措施，迅速开展现场处置工作。对感染患者进行隔离治疗，根据病原菌种类和药敏试验结果选用敏感抗菌药物进行治疗，防止感染进一步扩散。对感染源进行调查和追踪，查找可能的感染源，采取有效措施进行控制，如对污染的环境、物品进行消毒处理，对感染患者使用过的医疗器械、设备进行彻底清洗、消毒和灭菌等。加强对密切接触者的观察和监测，必要时进行医学观察和预防性用药，防止感染传播。对医院感染暴发的原因进行深入调查分析，总结经验教训，采取针对性的改进措施，完善医院感染防控管理制度和流程，防止类似事件再次发生。在医院感染暴发处置过程中，应及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构汇报处置进展情况，接受其指导和监督。六、培训与教育1.培训计划医院感染管理科应制定年度医院感染管理培训计划，根据不同岗位、不同层次人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。培训计划应报医院感染管理委员会批准后实施。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度和工作规范。医院感染预防与控制知识和技能，包括医院感染诊断标准、消毒隔离技术、无菌操作技术、职业暴露防护、医疗废物管理等。医院感染监测方法和数据分析，以及医院感染暴发的报告与处置。新的医院感染防控技术和方法，以及国内外医院感染管理的最新动态。3.培训方式集中培训：定期组织全院医务人员进行集中培训，邀请专家授课，系统讲解医院感染管理知识和技能。科室培训：各科室根据本科室实际情况，定期组织科室内部培训，由科室医院感染管理小组组长或业务骨干进行授课，重点培训本科室医院感染防控措施和操作规程。网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。同时，开展在线考核，检验学习效果。现场指导：医院感染管理科工作人员定期到各科室进行现场指导，针对科室存在的问题进行一对一的培训和解答，帮助科室提高医院感染防控水平。4.教育宣传医院应通过多种形式开展医院感染预防与控制知识的宣传教育工作，提高全体工作人员和患者的医院感染防控意识。在医院内部设置宣传栏、张贴宣传海报、发放宣传手册等，宣传医院感染防控知识和技能。利用医院电子显示屏、微信公众号等平台，定期发布医院感染防控相关信息，如医院感染防控措施、消毒隔离知识、职业暴露防护要点等，方便医务人员和患者随时了解。对新入院患者及其家属进行医院感染防控知识宣传教育，告知患者及其家属医院感染的危害、预防措施和注意事项，提高患者的自我防护意识。七、监督与考核1.监督检查医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施落实情况、消毒隔离执行情况、无菌操作规范情况、医疗废物管理情况等。采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行监督检查，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，要求科室限期整改。医院感染管理委员会不定期对医院感染管理工作进行全面检查和指导，对医院感染管理工作中存在的重大问题进行研究和决策，推动医院感染管理工作持续改进。2.考核评价建立医院感染管理工作考核评价制度，对各科室医院感染管理工作进行量化考核评价。考核评价内容包括医院感染发病率、环境卫生学监测