卫生院医疗质量控制制度

PAGE卫生院医疗质量控制制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体医疗、护理、医技及管理人员。3.基本原则医疗质量控制遵循以病人为中心，全员参与、全程管理、持续改进的原则。二、组织与职责1.医疗质量管理委员会成立以院长为主任，各业务科室负责人为成员的医疗质量管理委员会。负责制定和修订医疗质量管理制度、质量目标和质量计划；定期召开会议，分析、研究医疗质量状况，提出改进措施并组织实施；对重大医疗质量问题进行决策。2.各科室质量控制小组各科室成立以科室主任为组长，护士长及相关人员为成员的质量控制小组。负责本科室医疗质量的日常管理和监控，制定本科室质量控制方案并组织实施，定期对本科室医疗质量进行自查、分析和总结，及时发现问题并提出改进措施。3.各级人员职责院长：是卫生院医疗质量的第一责任人，全面负责卫生院医疗质量管理工作，组织制定和实施医疗质量管理制度，定期检查和评估医疗质量状况，对重大医疗质量问题进行决策和处理。业务副院长：协助院长抓好医疗质量管理工作，负责组织制定和落实医疗质量控制方案，定期分析医疗质量指标，指导和督促各科室开展质量控制工作，对存在的问题提出改进意见和建议。科室主任：是本科室医疗质量的直接责任人，负责本科室医疗质量管理工作的具体组织实施，严格执行医疗质量管理制度和技术操作规程，加强对本科室人员的培训和管理，定期对本科室医疗质量进行自查和整改。护士长：负责本科室护理质量管理工作，制定护理质量控制计划并组织实施，加强对护理人员的培训和考核，严格执行护理操作规程，确保护理质量和患者安全。医务人员：严格遵守医疗质量管理制度和技术操作规程，认真履行岗位职责，积极参与医疗质量控制活动，不断提高自身业务水平和医疗服务质量。三、医疗质量管理制度1.首诊负责制度患者就诊时，首诊医师必须认真接待，详细询问病史、进行体格检查和必要的辅助检查，做出初步诊断并进行相应的处理。对诊断不明确的患者，首诊医师应及时请上级医师会诊或转诊，不得推诿患者。患者需要住院治疗的，首诊医师应负责办理住院手续，安排病房，并与病房医师做好交接工作。2.三级医师查房制度主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师应严格按照规定的时间和要求进行查房。查房内容包括患者病情变化、治疗效果、护理情况、存在问题及处理意见等。上级医师应及时对下级医师的诊疗工作进行指导，对疑难病例进行讨论，制定合理的治疗方案。3.疑难病例讨论制度对诊断不明、治疗困难或病情复杂的疑难病例，应及时组织疑难病例讨论。参加讨论的人员包括科室主任、上级医师、相关专业医师和护士等。讨论内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及预后评估等。讨论结果应详细记录在病历中，并由主持人签字确认。4.会诊制度凡遇疑难病例、危急重症病例或需要多学科协作治疗的患者，应及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。申请会诊时，应填写会诊申请单，详细说明患者病情和会诊目的。接受会诊的医师应在规定时间内进行会诊，并将会诊意见及时反馈给申请科室。5.急危重症患者抢救制度建立健全急危重症患者抢救组织和应急预案，确保抢救工作迅速、有序进行。医护人员应熟练掌握各种抢救技术和设备的使用方法，严格执行抢救操作规程。抢救过程中，应详细记录患者病情变化、抢救措施及用药情况等，及时向上级医师和科主任报告。抢救结束后，应及时对抢救效果进行评估和总结，不断提高抢救水平。6.手术分级管理制度根据手术的难易程度、风险大小，将手术分为不同级别，并制定相应的手术准入制度。手术医师应具备相应的手术资质，严格按照手术分级权限开展手术。重大手术、新开展手术或高风险手术，应进行术前讨论和审批，确保手术安全。7.术前讨论制度对拟行手术的患者，尤其是重大手术、疑难手术和新开展手术，必须进行术前讨论。讨论内容包括患者病情、手术指征、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的问题及防范措施等。参加讨论的人员包括手术医师、麻醉医师、护士及相关科室人员等。讨论结果应详细记录在病历中，并由主持人签字确认。8.死亡病例讨论制度患者死亡后，应在规定时间内组织死亡病例讨论。讨论内容包括患者病史、诊疗经过、死亡原因、抢救过程及经验教训等。参加讨论的人员包括科室主任、上级医师、管床医师、护士及相关科室人员等。讨论结果应详细记录在病历中，并上报医务科。9.病历书写与管理制度医务人员应严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合相关规定。病历应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历应在患者出院后及时整理归档，门诊病历应定期回收、装订成册。加强病历质量监控，定期对病历进行检查和评估，对存在的问题及时反馈并督促整改。10.护理工作制度建立健全护理质量管理体系，加强护理人员培训和管理，确保护理质量和患者安全。护理人员应严格执行护理操作规程和护理质量标准，认真做好基础护理、专科护理和心理护理工作。加强护理文书书写管理，护理记录应及时、准确、完整，与医疗记录保持一致。定期组织护理质量检查和评估，对存在的问题及时进行整改，不断提高护理质量。11.医院感染管理制度建立健全医院感染管理组织，制定医院感染管理制度和防控措施，加强医院感染监测和控制。医护人员应严格遵守无菌操作规程，做好消毒隔离工作，防止医院感染的发生。加强对医疗器械、设备和物品的消毒灭菌管理，确保医疗用品安全有效。对医院感染病例应及时进行调查、分析和处理，采取有效的防控措施，防止感染的传播。12.医疗技术准入制度新开展的医疗技术必须符合国家法律法规和医疗卫生行业标准，经过充分的论证和审批。开展新医疗技术的科室应制定相应的管理制度和操作规程，对相关人员进行培训和考核，确保技术应用安全、有效。定期对新医疗技术的应用效果进行评估和总结，不断改进和完善技术水平。四、医疗质量控制指标1.门诊与住院诊断符合率计算公式：门诊与住院诊断符合率=（门诊与住院诊断符合例数÷门诊与住院诊断总例数）×100%指标要求：≥90%2.治愈率计算公式：治愈率=（治愈患者例数÷出院患者总例数）×100%指标要求：根据不同科室制定相应的治愈率标准3.好转率计算公式：好转率=（好转患者例数÷出院患者总例数）×100%指标要求：根据不同科室制定相应的好转率标准4.病死率计算公式：病死率=（死亡患者例数÷出院患者总例数）×100%指标要求：根据不同科室制定相应的病死率标准5.手术前后诊断符合率计算公式：手术前后诊断符合率=（手术前后诊断符合例数÷手术患者总例数）×100%指标要求：≥95%6.无菌手术切口甲级愈合率计算公式：无菌手术切口甲级愈合率=（无菌手术切口甲级愈合例数÷无菌手术切口总例数）×100%指标要求：≥97%7.医院感染率计算公式：医院感染率=（医院感染病例数÷同期住院患者总数）×100%指标要求：≤8%8.抗生素使用率计算公式：抗生素使用率=（使用抗生素患者例数÷同期住院患者总数）×100%指标要求：≤60%9.人均住院日计算公式：人均住院日=出院患者占用总床日数÷出院患者总数指标要求：根据不同科室制定相应的人均住院日标准五、医疗质量监控与评价1.质量监控组织与方法成立医疗质量监控小组，定期对卫生院医疗质量进行检查和评估。监控方法包括日常检查、定期抽查、病例点评、满意度调查等。对发现的问题及时进行反馈和整改，并跟踪整改效果。2.质量评价指标与标准依据国家医疗卫生行业标准和本卫生院实际情况，制定医疗质量评价指标体系和评价标准。定期对各科室医疗质量进行评价，评价结果与科室绩效考核、人员晋升等挂钩。3.持续改进措施根据医疗质量监控与评价结果分析存在的问题，制定针对性的持续改进措施。定期召开医疗质量分析会，总结经验教训，不断完善医疗质量管理制度和流程。加强对医务人员的培训和教育，提高其医疗质量意识和业务水平。六、医疗安全管理1.医疗安全管理制度建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全风险防范和管理。严格执行医疗技术操作规程，确保医疗服务安全。加强对医疗设备、设施的维护和管理，确保其正常运行。2.医疗风险评估与防范定期对医疗风险进行评估，识别潜在的风险因素，并采取相应的防范措施。加强对高风险科室、高风险环节的管理，如手术室、重症监护室、急诊科等。对医疗纠纷和医疗事故进行及时、妥善的处理，分析原因，总结教训，采取改进措施，防止类似事件再次发生。3.医疗安全不良事件报告与处理建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对报告的医疗安全不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效的防范措施，防止事件的再次发生。定期对医疗安全不良事件进行总结和分析，提出改进建议，不断完善医疗安全管理体系。七、教育培训与考核1.医疗质量管理培训定期组织医务人员参加医疗质量管理培训，提高其医疗质量意识和管理水平。培训内容包括医疗质量管理制度、质量控制方法、医疗安全知识等。2.业务技能培训根据不同岗位和专业需求，开展针对性的业务技能