卫生院合作医疗直补制度

PAGE卫生院合作医疗直补制度一、总则（一）目的为了加强卫生院合作医疗直补工作的管理，规范操作流程，确保合作医疗基金的合理使用，提高参合农民的受益水平，根据国家相关法律法规和合作医疗政策，结合本卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本卫生院开展的新型农村合作医疗（以下简称“合作医疗”）直补工作，包括参合农民在本卫生院就诊时发生的符合合作医疗报销范围的医疗费用的直接补偿。（三）基本原则1.便民利民原则：简化报销手续，方便参合农民就医报销，提高服务效率。2.公开透明原则：直补工作流程、报销标准、报销结果等信息应公开透明，接受社会监督。3.公平公正原则：严格按照合作医疗政策规定，对参合农民的医疗费用进行公平公正的审核和补偿。4.专款专用原则：合作医疗基金必须专款专用，任何单位和个人不得截留、挪用。二、直补工作流程（一）就诊登记1.参合农民在本卫生院就诊时，应向挂号处或收费处提供合作医疗证、身份证等有效证件，工作人员进行就诊登记，准确记录患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、参合证号、就诊日期、就诊科室、诊断疾病等信息。2.对于未携带合作医疗证的参合农民，工作人员应先为其办理就诊手续，并告知其尽快补办合作医疗证。（二）费用结算1.医生在诊疗过程中，应严格按照合作医疗报销范围和诊疗规范进行诊治，合理用药、合理检查、合理收费。2.患者出院时，由收费处按照合作医疗政策规定，对其住院费用进行结算。结算时，应扣除自费项目费用，计算出可报销费用金额，并向患者出具费用结算清单。（三）直补审核1.收费处将患者的费用结算清单及相关资料传递至合作医疗直补审核岗位。审核人员对报销资料进行认真审核，包括合作医疗证、身份证、诊断证明、住院病历、费用清单、发票等，核实患者身份、就诊信息、费用明细等是否真实、准确、完整。2.审核人员按照合作医疗报销政策规定，对可报销费用进行审核，剔除不符合报销规定的费用。对于存在疑问的费用，审核人员应及时与相关科室或医生进行沟通核实。（四）直补支付1.经审核无误后，审核人员在费用结算清单上签署审核意见，并计算出报销金额。报销金额=可报销费用金额×报销比例。2.审核人员将报销金额及相关信息录入合作医疗直补系统，并打印直补报销凭证。直补报销凭证应注明患者姓名、参合证号、就诊日期、就诊科室、诊断疾病、总费用、可报销费用、报销金额等信息。3.财务人员根据直补报销凭证，将报销金额直接支付给患者或其家属。支付方式可采用现金支付、银行转账等方式。对于需要通过银行转账支付的，财务人员应确保转账信息准确无误，并及时将转账凭证交患者或其家属留存。（五）资料归档1.审核人员将审核通过的报销资料进行整理归档，按照年度、月份、患者姓名等顺序进行分类存放。归档资料应包括合作医疗证、身份证复印件、诊断证明、住院病历、费用清单、发票、直补报销凭证等。2.合作医疗直补资料应妥善保管，保存期限按照国家相关规定执行，以便日后查阅和审计。三、报销范围及标准（一）报销范围1.参合农民在本卫生院发生的符合国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，纳入合作医疗报销范围。2.以下医疗费用不纳入合作医疗报销范围：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费用；各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用；各种减肥、增胖、增高项目费用；各种健康体检、婚前检查、孕前检查、预防接种、疫苗接种等费用；各种医疗咨询、医疗鉴定、医疗事故鉴定、计划生育手术并发症鉴定等费用；因打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等原因发生的医疗费用；出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用；应当由公共卫生负担的费用；国家规定不予报销的其他费用。（二）报销标准1.门诊报销参合农民在本卫生院门诊就诊，发生的符合报销范围的医疗费用，按照以下标准报销：村卫生室（社区卫生服务站）：报销比例为[X]%，单次报销限额为[X]元。卫生院：报销比例为[X]%，单次报销限额为[X]元。门诊统筹基金主要用于支付参合农民在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，当年门诊统筹基金累计支付限额为[X]元。2.住院报销参合农民在本卫生院住院，发生的符合报销范围的医疗费用，按照以下标准报销：起付线：[X]元。报销比例：[X]%。封顶线：[X]元。住院费用报销金额=（住院总费用起付线）×报销比例。对于五保户、低保户、重点优抚对象等特殊参合人群，在本卫生院住院的，报销比例可适当提高，具体提高标准按照当地合作医疗政策执行。四、特殊情况处理（一）外伤住院1.参合农民因外伤住院的，应在入院后[X]个工作日内，向本卫生院合作医疗管理办公室报告，并填写《外伤住院情况登记表》，详细说明外伤原因、经过等情况。2.合作医疗管理办公室接到报告后，应及时进行调查核实。对于因打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等原因导致的外伤，其医疗费用不予报销。对于其他原因导致的外伤，经调查核实后，符合报销规定的，按照正常程序进行报销。（二）外出就医1.参合农民因病情需要转往外地就医的，应按照当地合作医疗政策规定，办理转诊转院手续。未经转诊转院自行到外地就医的，其医疗费用报销比例按照当地合作医疗政策规定降低[X]%。2.参合农民在外地就医发生的符合报销范围且材料齐全的医疗费用，可在出院后[X]个月内，携带合作医疗证、身份证、诊断证明、住院病历、费用清单、发票等资料，到本卫生院合作医疗管理办公室办理报销手续。经审核无误后，按照规定给予报销。（三）医疗救助1.对于参合农民中符合医疗救助条件的五保户、低保户、重点优抚对象等，在享受合作医疗报销后，剩余的合规医疗费用可按照当地医疗救助政策规定，申请医疗救助。2.本卫生院应积极协助参合农民办理医疗救助申请手续，提供相关证明材料，并配合民政部门做好医疗救助审核工作。五、监督管理（一）内部监督1.本卫生院成立合作医疗直补工作监督小组，负责对合作医疗直补工作进行全程监督。监督小组由卫生院领导、财务人员、合作医疗管理人员等组成。2.监督小组应定期对合作医疗直补工作进行检查，包括审核流程、报销标准执行情况、费用结算情况、资料归档情况等，发现问题及时督促整改。3.加强对合作医疗直补工作人员的培训和教育，提高其业务水平和责任意识，确保直补工作规范、公正、透明。（二）社会监督1.本卫生院应设立合作医疗直补工作举报电话和举报信箱，接受参合农民和社会各界的监督举报。对于举报的问题，应及时进行调查核实，并将处理结果反馈给举报人。2.定期向社会公开合作医疗直补工作情况，包括报销人数、报销金额、报销比例、报销范围等信息，接受社会监督。（三）责任追究1.对于在合作医疗直补工作中违反规定的单位和个人，按照国家相关法律法规和合作医疗政策规定，给予严肃处理。2.对于虚报、骗取合作医疗基金的单位和个人，除追回被骗取的基金外，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、信息管理（一）信息系统建设1.本卫生院应建立完善的合作医疗直补信息系统，实现与上级合作医疗管理部门信息系统的互联互通，确保信息及时、准确、完整传输。2.合作医疗直补信息系统应具备就诊登记、费用结算、直补审核、支付管理、统计查询、报表生成等功能，为合作医疗直补工作提供信息化支持。（二）信息安全管理1.加强对合作医疗直补信息系统的安全管理，设置安全防护措施，防止信息泄露、篡改和丢失。2.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。3.严格规范信息系统操作人员的权限管理，防止越权操作。（三）信息统计与分析管理1.定期对合作医疗直补工作信息进行统计分析，包括报销人数、报销金额、报销比例、病种分布、费用构成等情况，为合作医疗政策调整和管理决策提供依据。2.按照上级合作医疗管理部门的要求，及时报送合作医疗直补工作统计报表和分析报告。七、培训与宣传（一）培训管理1.定期组织合作医疗直补工作人员参加业务培训，培训内容包括合作医疗政策法规、报销流程、审核要点、信息系统操作等，提高工作人员的业务水平和服务能力。2.鼓励工作人员参加上级合作医疗管理部门组织的培训和学习交流活动，不断更新知识，提升工作能力。（二）宣传管理1.加强对合作医疗