医院卫生及管理制度

PAGE医院卫生及管理制度一、总则1.目的本制度旨在加强医院卫生管理，规范医疗行为，预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，为患者提供一个安全、舒适、整洁的就医环境。2.适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员等，同时适用于医院内的所有区域，如诊疗区域、病房、手术室、供应室、食堂、卫生间等。3.依据本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医院环境卫生管理1.环境卫生标准医院各区域应保持清洁卫生，无明显灰尘、污渍、垃圾等。地面应每天湿式清扫，定期消毒，保持清洁、干燥，无痰迹、血迹等。墙壁、天花板应定期清洁，无蜘蛛网、灰尘等，表面应光滑、无裂缝、无脱落。门窗应保持清洁，玻璃明亮，把手、锁具等应定期擦拭消毒。诊疗区域的设备、仪器应定期清洁、消毒，表面应无污渍、血迹等，功能完好。病房应保持整洁、舒适，床单、被套、枕套应定期更换，保持清洁，患者个人物品摆放整齐。2.清洁消毒流程清洁顺序：遵循由上而下、由里向外、先清洁后消毒的原则。先清洁病房、诊疗区域的桌面、地面、门窗等，再清洁设备、仪器表面，最后进行消毒。消毒方法：根据不同区域、不同物品选择合适的消毒方法。如地面、墙壁、天花板等可采用含氯消毒剂擦拭消毒；诊疗设备、仪器可采用消毒剂浸泡、擦拭或紫外线照射消毒；空气可采用紫外线灯照射或空气消毒机消毒等。消毒频率：根据医院感染风险评估结果确定消毒频率。一般情况下，重点科室（如手术室、重症监护室、产房等）每天进行清洁消毒；普通科室每周进行23次清洁消毒；公共区域（如走廊、电梯、卫生间等）每天进行清洁消毒。3.环境卫生监测医院应定期对环境卫生进行监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。监测项目应符合国家相关标准要求。监测方法：按照国家标准规定的监测方法进行采样和检测。如空气采样采用平板暴露法，物体表面采样采用棉拭子涂抹法，医务人员手采样采用五指并拢法等。监测频率：每月至少进行一次环境卫生监测，重点科室每周进行一次监测。监测结果应记录在案，如发现超标情况，应及时采取整改措施，并重新进行监测，直至达标。三、医院医疗废物管理1.医疗废物分类感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等。病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，如手术切除的组织、器官、病理切片等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，如针头、缝合针、刀片、玻璃试管等。药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，如废弃的疫苗、血液制品、化疗药物等。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，如废弃的化学试剂、消毒剂、汞血压计、汞温度计等。2.医疗废物收集医疗废物应分类收集，使用专用的医疗废物包装袋、利器盒等容器。包装袋应符合国家相关标准要求，有明显的警示标识。医疗废物收集人员应经过培训，熟悉医疗废物分类标准和收集流程。收集时应穿戴工作服、口罩、手套等防护用品，避免直接接触医疗废物。医疗废物应日产日清，严禁在科室或病房存放过夜。收集过程中应避免医疗废物泄漏、流失、扩散等情况发生。3.医疗废物暂存医院应设置专门的医疗废物暂存间，暂存间应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识。暂存间应保持清洁、干燥，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施。医疗废物应分类存放，不得混合存放。医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处理。4.医疗废物交接医院与医疗废物处置单位应签订委托处置协议，明确双方的权利和义务。医疗废物交接时，应填写医疗废物转移联单，详细记录医疗废物的种类、数量、来源、去向等信息。医疗废物处置单位应按照国家相关规定对医疗废物进行无害化处理，不得将医疗废物交由无资质的单位或个人处置。四、医院消毒隔离管理1.消毒隔离原则医院应建立健全消毒隔离制度，严格执行消毒隔离技术规范，防止医院感染的发生和传播。医务人员应掌握消毒隔离知识和技能，遵守无菌操作规程，在诊疗过程中采取有效的消毒隔离措施，保护患者和自身安全。患者应遵守医院的消毒隔离制度，配合医务人员做好消毒隔离工作。2.重点科室消毒隔离要求手术室：严格遵守无菌技术操作规程，手术器械、物品等应严格消毒灭菌。手术切口应保持清洁，定期换药。手术室空气应定期进行消毒，保持空气洁净度符合国家标准要求。重症监护室：加强对患者的病情观察和护理，严格执行消毒隔离制度。患者的医疗器械、设备等应定期清洁消毒，防止交叉感染。病房空气应定期消毒，保持空气清新。产房：产房应保持清洁、卫生，严格执行无菌技术操作规程。产妇分娩前后应进行会阴消毒，防止感染。产房空气应定期消毒，保持空气无菌。供应室：负责医院医疗器械、物品的清洗、消毒、灭菌工作。应严格按照操作规程进行操作，确保消毒灭菌质量。供应室应定期进行环境卫生监测，保证工作环境符合要求。3.医务人员手卫生医务人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液、分泌物后等情况下，应及时洗手或进行手消毒。洗手方法应正确，采用流动水洗手，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法认真揉搓双手，确保每个部位都得到清洗。手消毒可采用含醇类消毒剂或其他有效的手消毒剂进行擦拭消毒，作用时间应符合产品说明书要求。医院应配备充足的洗手设施和手消毒剂，方便医务人员使用。五、医院感染监测与防控1.医院感染监测医院应建立医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、分析和报告。监测内容包括医院感染发病率、感染部位、病原体种类等。医院感染监测方法包括主动监测和被动监测。主动监测是指医院感染管理部门定期对重点科室、重点人群进行医院感染病例的监测；被动监测是指临床科室医务人员发现医院感染病例后及时报告医院感染管理部门。医院应定期对医院感染监测数据进行分析，总结医院感染发生的规律、特点和危险因素，采取针对性的防控措施，降低医院感染发病率。2.医院感染防控措施加强医务人员培训：定期组织医务人员进行医院感染防控知识培训，提高医务人员的防控意识和技能。培训内容包括医院感染相关法律法规、消毒隔离技术规范、手卫生规范、抗菌药物合理使用等。合理使用抗菌药物：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物使用管理。医务人员应根据患者病情、病原菌种类等合理选用抗菌药物，避免滥用。加强医疗器械、设备管理：医疗器械、设备应定期清洁、消毒、维护，确保其安全有效。对植入性医疗器械、一次性使用医疗器械应严格按照规定进行管理，防止交叉感染。加强医院环境卫生管理：按照医院环境卫生管理要求，做好医院各区域的清洁消毒工作，定期进行环境卫生监测，确保医院环境符合卫生标准。加强患者管理：对感染性疾病患者应进行隔离治疗，采取有效的消毒隔离措施，防止病原体传播。对易感人群应采取保护性隔离措施，降低感染风险。六、医院卫生及管理制度的监督与考核1.监督检查医院应成立卫生及管理制度监督检查小组，定期对医院各科室、部门的卫生及管理制度执行情况进行监督检查。监督检查内容包括环境卫生、医疗废物管理、消毒隔离、医院感染防控等方面。检查人员应认真填写检查记录，对发现的问题及时提出整改意见。监督检查可采用定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行。对重点科室、重点环节应加大监督检查力度。2.考核评价医院应建立卫生及管理制度考核评价机制，对各科室、部门及工作人员的卫生及管理制度执行情况进行考核评价。考核评价指标应明确、具体，包括环境卫生质量、医疗废物管理规范程度、消毒隔离执行情况、医院感染防控效果等方面。考核评价结果应与科室、个人的绩效挂钩。考核评价周期为每季度一次，考核评价结果应及时反馈给被考核部门和个人，并督促其整改存在的问题。3.整改落实对监督检查和考核评价中发现的问题，各科室、部门应及时进行整改落实。整改措施应明确、具体，责任到人，确保问题得到有效解决。