卫生院死亡档案管理制度

PAGE卫生院死亡档案管理制度一、总则1.目的为加强卫生院死亡档案的管理，规范死亡档案的收集、整理、保管、利用等工作流程，确保死亡档案的完整性、准确性和安全性，为医疗、科研、教学及法律等工作提供可靠依据，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院在医疗服务过程中产生的所有涉及患者死亡的档案资料管理。3.依据本制度依据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规及医疗卫生行业标准制定。二、死亡档案的定义与范围1.定义死亡档案是指患者在本卫生院接受诊疗过程中，从入院至死亡期间形成的，反映患者病情发生、发展、诊疗经过及最终结局等一系列医疗活动的各种文字、图表、影像等资料的总和。2.范围包括但不限于以下内容：门（急）诊病历：患者就诊时的挂号凭证、病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单等。住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单、体温单等。死亡医学证明书：由本院依法依规出具的关于患者死亡原因、时间、地点等基本信息的证明文件。尸体解剖报告（如有）：对死亡患者进行尸体解剖后出具的报告，包括解剖所见、病理诊断等内容。医疗纠纷相关资料：与死亡事件引发的医疗纠纷有关的各种文件，如医患沟通记录、投诉处理记录、调解协议、诉讼文书等。其他相关资料：如会诊记录、病例讨论记录、上级医师查房记录等与患者诊疗及死亡相关的资料。三、死亡档案的收集1.责任主体各临床科室负责本科室患者死亡档案的收集工作，指定专人负责此项工作，确保档案资料的及时、完整收集。2.收集时间患者死亡后，临床科室应在规定时间内完成死亡档案的初步整理和收集工作。一般要求在患者死亡后[X]个工作日内，将死亡档案提交至卫生院档案管理部门。3.收集流程临床医师负责整理本科室死亡患者的病历资料，按照病历书写规范要求，确保各项记录准确、完整、清晰。护士负责收集整理护理记录、体温单等相关资料，并与医师整理的病历资料进行核对，确保资料的一致性。科室指定专人将整理好的死亡档案进行汇总，检查档案资料是否齐全，如有缺失应及时与相关人员核实补充。对于涉及医疗纠纷的死亡档案，科室应在事件发生后及时收集相关资料，并按照卫生院关于医疗纠纷处理的规定进行整理和移交。四、死亡档案的整理1.整理原则遵循档案形成规律，保持文件之间的有机联系，区分不同价值，便于保管和利用。2.整理方法排序：按照病历书写顺序，对死亡档案中的各种资料进行排序，确保逻辑连贯。编目：为每份死亡档案编制目录，注明资料名称、页码、日期等信息，便于查找和核对。装订：将整理好的档案资料进行装订，确保整齐、牢固，便于长期保存。装订时应注意保持档案的原貌，不得随意裁剪或损坏资料。分类：根据档案资料的性质和内容，进行适当分类。可分为医疗病历类、死亡医学证明类、医疗纠纷类等类别，便于管理和检索。五、死亡档案的保管1.保管部门卫生院设立专门档案管理部门，负责集中保管死亡档案。档案管理部门应具备必要的保管条件，确保档案的安全存储。2.保管环境档案保管场所应保持清洁、干燥、通风良好，温度和湿度应符合国家规定的标准要求。配备防火、防潮、防虫、防盗等设施设备，确保档案的安全。3.保管期限死亡档案的保管期限按照国家相关法律法规和医疗卫生行业标准执行。一般情况下，普通死亡档案保管期限为[X]年，涉及医疗纠纷、重大医疗事件等特殊情况的档案应长期保管。4.档案存储方式采用纸质档案与电子档案相结合的存储方式。纸质档案应按照分类顺序存放于档案柜中，并建立索引目录，便于查找。电子档案应进行备份存储，存储介质应定期进行检查和维护，确保数据的完整性和可读性。同时，应建立电子档案的管理制度，规范电子档案的录入、存储、检索、利用等操作流程。六、死亡档案的利用1.利用原则死亡档案的利用应遵循合法、合规、合理的原则，确保档案的利用符合国家法律法规和卫生院的相关规定，保护患者及家属的隐私和合法权益。2.利用范围医疗工作：为临床医师提供病例参考，用于总结经验、提高医疗质量；为医疗科研提供数据支持，开展医学研究。教学工作：作为医学教学的案例资料，帮助医学生学习和掌握临床诊疗技能。法律工作：在涉及医疗纠纷、医疗事故鉴定、司法诉讼等法律事务时，作为证据提供给相关部门。其他工作：根据卫生院管理需要或相关部门要求，提供死亡档案用于统计分析、质量控制等工作。3.利用流程内部利用：本院临床医师、科研人员、教学人员等因工作需要利用死亡档案时，应填写档案利用申请表，注明利用目的、档案名称、利用期限等信息，经所在科室负责人审核签字后，提交至档案管理部门。档案管理部门根据申请内容进行审核，符合利用规定的，为其提供档案查阅或复制服务。利用人员应在指定场所查阅档案，不得擅自将档案带出或转借他人，不得在档案上涂改、标记、污损。如需复制档案，应按照档案管理部门的规定办理相关手续。外部利用：外单位因法律事务、合作研究等需要利用本院死亡档案时，应出具单位介绍信、相关法律文书或合作协议等证明材料，填写档案利用申请表，经本院相关部门负责人审核同意后，提交至档案管理部门。档案管理部门按照规定进行审核，必要时需经卫生院主管领导批准。审核通过后，按照外部利用的相关规定为其提供档案查阅或复制服务，并做好登记记录。涉及医疗纠纷的死亡档案，在未处理终结前，原则上不得对外提供利用。确需提供的，应按照卫生院关于医疗纠纷处理的规定执行，并做好相关记录。七、死亡档案的借阅1.借阅原则严格控制死亡档案的借阅范围和借阅期限，确保档案的安全和完整。借阅人员必须遵守档案管理规定，不得擅自转借、丢失或损坏档案。2.借阅流程本院人员借阅：借阅人员填写借阅申请表，注明借阅档案名称、借阅期限、借阅用途等信息，经所在科室负责人审核签字后，提交至档案管理部门。档案管理部门对申请进行审核，符合借阅规定的，办理借阅手续，将档案交予借阅人员，并登记借阅时间、归还时间等信息。借阅人员应在规定期限内归还档案，如需延期借阅，应提前办理续借手续。外单位人员借阅：外单位人员借阅死亡档案的流程与外部利用流程基本相同。除出具单位介绍信、相关法律文书或合作协议等证明材料外，还需填写借阅申请表，经本院相关部门负责人审核同意后，提交至档案管理部门。档案管理部门审核通过后，办理借阅手续，要求借阅人员在借阅期间妥善保管档案，不得擅自将档案带出本院或用于其他非规定用途。借阅期满后，借阅人员应按时归还档案，档案管理部门负责检查档案的完整性和安全性。八、死亡档案的保密与安全1.保密制度档案管理人员应严格遵守保密规定，对死亡档案中涉及患者隐私、医疗信息等内容予以保密。不得擅自泄露档案内容，不得向无关人员透露档案信息。在档案利用过程中，利用人员应妥善保管档案，不得将档案信息用于非工作目的或泄露给他人。如需引用档案内容，应按照相关规定进行处理，确保信息的合法性和准确性。对于涉及医疗纠纷的死亡档案，在纠纷处理期间，档案管理人员和相关工作人员应严格保密，避免因信息泄露引发不良影响。2.安全措施档案管理部门应加强安全防范意识，完善安全管理制度，定期对档案保管场所进行安全检查，确保防火、防潮、防虫、防盗等设施设备正常运行。对电子档案应采取加密存储、定期备份等安全措施，防止数据丢失或被篡改。同时，应加强对档案管理系统的安全维护，设置不同级别的用户权限，防止未经授权的人员访问档案信息。如发现死亡档案存在安全隐患或丢失、损坏等情况，档案管理人员应立即采取措施进行处理，并及时向上级主管部门报告。同时，应积极配合相关部门进行调查，查明原因，采取补救措施，最大限度减少损失。九、死亡档案的销毁1.销毁条件死亡档案达到保管期限，且经鉴定确认无继续保存价值的，可进行销毁处理。对于涉及医疗纠纷、重大医疗事件等特殊情况的档案，在纠纷处理终结或相关事件处理完毕后，经卫生院主管领导批准，方可进行销毁。2.销毁流程档案管理部门定期对保管期满的死亡档案进行清理和鉴定，提出销毁意见，填写档案销毁申请表，注明档案名称、数量、保管期限、销毁原因等信息。申请表经档案管理部门负责人审核签字后，提交至卫生院主管领导审批。主管领导批准后，档案管理部门组织实施销毁工作。销毁工作应指定专人负责，采用适当的方式进行销毁，确保档案信息无法恢复。销毁过程中应做好记录，包括销毁时间、地点、方式、参与人员等信息。销毁记录应与档案销毁申请表一同归档保存，以备查考。十、监督与考核1.监督机制卫生院建立死亡档案管理监督机制，定期对档案管理工作进行检查和评估。档案管理部门应定期向卫生院主管领导汇报档案管理工作情况，接受内部监督。同时，积极配合上级卫生行政部门、档案管理部门等相关部门的监督检查，及时整改存在的问题。2.考核制度制定死亡档案管理工作考核标准，对各临床科室及档案管理部