卫生院术前管理制度

PAGE卫生院术前管理制度一、总则1.目的本制度旨在规范卫生院术前管理流程，确保手术患者得到全面、安全、有效的术前评估、准备及管理，提高手术成功率，保障患者医疗安全，减少并发症的发生，提升卫生院医疗服务质量。2.适用范围本制度适用于卫生院内所有开展手术的科室及相关医务人员，包括外科、妇产科、骨科、眼科等涉及手术操作的专业。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《临床诊疗指南》以及其他相关法律法规、行业标准制定。二、术前评估1.病史采集首诊医师负责详细询问患者病史，包括现病史、既往史、个人史、家族史等，尤其关注与手术相关的疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全等。对于女性患者，需了解月经史、生育史等。准确记录患者过敏史，包括药物过敏、食物过敏等，并在病历中显著标识。2.体格检查负责手术的医师应进行全面的体格检查，重点检查与手术部位相关的器官、组织功能及状况。评估患者的营养状况、心肺功能、肝肾功能、神经系统功能等，为手术风险评估提供依据。3.实验室检查根据手术类型和患者情况，开具必要的实验室检查项目，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等。对于特殊手术，可能还需进行特定的实验室检查项目，如肿瘤标志物检测、免疫功能检测等。实验室应确保检查结果的准确性和及时性，并及时将报告反馈给临床科室。4.影像学检查根据手术需要，安排患者进行相应的影像学检查，如X光、CT、MRI、超声等。影像学检查结果应由专业医师进行解读，为手术方案的制定提供重要参考。检查报告应及时归档，并与病历一同保存。5.特殊检查对于病情复杂或存在特殊情况的患者，可能需要进行特殊检查，如心功能评估、肺功能评估、内镜检查等。特殊检查应由具备相应资质的科室或人员进行，并严格按照操作规程进行操作。检查结果应及时反馈给手术科室，作为术前评估的重要依据。6.手术风险评估手术科室应组织多学科团队（包括手术医师、麻醉医师、护理人员等）对患者进行手术风险评估。根据患者的年龄、基础疾病、手术方式、手术部位等因素，采用科学的评估工具，如ASA分级、手术风险评估量表等，对手术风险进行量化评估。对于高风险手术患者，应制定个体化的风险应对措施，并组织相关科室进行讨论和决策。7.评估记录术前评估过程中的各项检查结果、分析讨论内容等应详细记录在病历中，确保病历资料的完整性和准确性。手术风险评估结果应明确记录，并由评估人员签字确认。病历应按照规定的格式和要求书写，便于查阅和后续医疗工作的开展。三、术前准备1.患者准备向患者及家属充分说明手术的必要性、风险、注意事项等，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书。指导患者进行术前适应性训练，如床上排便、深呼吸、咳嗽咳痰等，以减少术后并发症的发生。做好患者的皮肤准备，根据手术部位的不同，按照规范进行皮肤清洁和备皮，确保手术区域皮肤无感染。术前禁食禁水，根据手术类型和麻醉方式的要求，确定禁食禁水的时间，并严格执行。对于需要留置导尿管、胃管等的患者，应在术前按照操作规程进行留置，确保管道通畅。2.医护人员准备手术医师应熟悉患者病情，制定详细的手术方案，明确手术步骤、预期效果及可能出现的并发症和应对措施。手术医师应在术前进行手术相关知识和技能的复习，确保对手术操作熟练掌握。麻醉医师应在术前对患者进行全面的麻醉评估，制定合适的麻醉方案，做好麻醉前准备工作。护理人员应做好术前护理准备工作，包括病房环境准备、用物准备、患者心理护理等。参与手术的医护人员应严格遵守无菌操作原则，做好个人防护和手术区域的消毒铺巾等工作。3.物品准备根据手术类型和需要，准备齐全手术所需的器械、设备、耗材等，并确保其性能良好、质量合格。对手术器械进行严格的清洗、消毒、灭菌处理，按照规定的流程和方法进行操作，确保器械无菌。检查手术设备的运行情况，确保设备正常运行，备用设备处于随时可用状态。准备好术中所需的药品、血液制品等，并确保其数量充足、质量可靠。4.病房准备病房应保持清洁、安静、舒适，温度、湿度适宜。做好病房的消毒隔离工作，防止交叉感染。准备好术后患者所需的护理用品和设备，如病床、监护仪、吸氧装置、吸痰器等。安排专人负责术后患者的护理工作，确保护理人员具备相应的专业知识和技能。四、术前讨论1.讨论范围对于重大手术、疑难手术、新开展手术以及存在手术风险较高的患者，均应进行术前讨论。2.讨论组织由手术科室主任或主刀医师主持术前讨论，邀请麻醉医师、护理人员、相关科室专家等参加。术前讨论应在手术前完成，一般不迟于手术前[X]小时。3.讨论内容患者病情介绍：包括病史、各项检查结果、手术风险评估等。手术方案讨论：手术方式的选择依据、手术步骤、预期效果、可能出现的并发症及应对措施等。麻醉方案讨论：根据患者情况选择合适的麻醉方式，评估麻醉风险及应对措施。术中及术后护理要点讨论：包括体位护理、病情观察、引流护理、并发症预防等。多学科协作配合讨论：明确各科室在手术过程中的职责和协作方式，确保手术顺利进行。4.讨论记录术前讨论应详细记录在专用的讨论记录本上，并由参加讨论的人员签字确认。讨论记录应包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论内容、结论等，确保记录内容真实、准确、完整。讨论记录应与病历一同保存，作为医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。五、术前审批1.审批流程手术科室填写手术审批表，详细填写患者基本信息、手术名称、手术理由、手术风险评估等内容。手术审批表经手术医师、科室主任签字后，提交至医务科。医务科对手术审批表进行审核，重点审核手术指征是否明确、手术风险评估是否合理、手术方案是否可行等。对于重大手术、疑难手术、新开展手术等，医务科组织相关专家进行再次评估和审批。经医务科审核通过后，手术审批表报分管院长审批。分管院长审批同意后，手术方可安排实施。2.审批内容手术必要性：审核手术是否为治疗患者疾病的必要手段，有无其他非手术治疗方法可供选择。手术风险评估：评估手术风险是否与患者病情相符，风险应对措施是否合理有效。手术方案合理性：审查手术方案是否科学、可行，是否符合患者的利益和安全。人员资质：确认手术医师、麻醉医师等相关人员是否具备相应的资质和经验。3.审批记录手术审批过程中的各项记录应妥善保存，包括手术审批表、审核意见、专家评估意见等。审批记录应按照规定的档案管理要求进行整理和归档，便于查阅和追溯。六、术前医嘱1.医嘱开具手术医师应在术前按照规范开具术前医嘱，包括长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱应明确患者的护理级别、饮食要求、体位要求等。临时医嘱应包括手术相关的检查、检验申请单，术前用药医嘱（如预防性抗菌药物、镇静药物等），手术通知等。2.医嘱审核护士接到术前医嘱后，应认真进行审核，确保医嘱内容准确、合理、完整。审核重点包括医嘱的用药合理性、检查检验申请的必要性、手术通知的准确性等。如发现医嘱存在问题，护士应及时与手术医师沟通，进行修改和完善。3.医嘱执行护士应严格按照医嘱要求执行各项护理操作，确保术前准备工作的顺利进行。对于术前用药医嘱，护士应准确掌握药物的剂量、用法、用药时间等，按时给药，并观察用药效果和不良反应。对于手术通知，护士应及时通知手术室做好准备，并协助患者做好术前准备工作。4.医嘱变更在术前准备过程中，如患者病情发生变化或出现新的情况，手术医师应及时调整术前医嘱。医嘱变更后，护士应及时执行新的医嘱，并做好记录。手术医师应在病历中详细记录医嘱变更的原因、内容及时间等。七、术前交接1.交接流程手术科室护士在患者术前准备完成后，填写患者术前交接单，详细记录患者的基本信息、术前准备情况、病情变化等。手术科室护士与手术室护士进行交接，双方核对患者信息、病历资料、术前准备物品等，确保交接内容准确无误。手术室护士对患者进行再次评估，确认患者符合手术条件后，将患者接入手术室。交接过程中，如发现问题或疑问，双方应及时沟通解决，确保患者安全顺利进入手术室。2.交接内容患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、床号、住院号等。病历资料：包括病历、各项检查检验报告、手术审批表、术前讨论记录等。术前准备情况：如皮肤准备、胃肠道准备、留置管道情况、术前用药情况等。患者病情：包括生命体征、意识状态、特殊病情变化等。术前物品：如手术所需的器械、设备、耗材、药品等。3.交接记录术前交接应在专用的交接记录本上进行记录，双