卫生院巡回检查制度

PAGE卫生院巡回检查制度一、总则1.目的为加强卫生院医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提高医疗服务水平，特制定本巡回检查制度。通过定期、不定期的巡回检查，及时发现和解决卫生院在医疗、护理、管理等方面存在的问题，确保卫生院各项工作的正常运行，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括临床科室、医技科室、护理单元、行政职能部门等。3.基本原则巡回检查应遵循客观、公正、全面、及时的原则，确保检查结果真实可靠，能够准确反映卫生院实际工作情况。检查过程中要注重发现问题、分析问题、解决问题，促进卫生院持续改进和发展。二、组织与职责1.巡回检查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能部门负责人为成员的巡回检查领导小组。负责制定巡回检查计划、组织实施巡回检查工作、审定检查结果、研究解决检查中发现的重大问题。2.巡回检查工作小组由医务科、护理部、院感科、药剂科、财务科、后勤保障科等相关职能部门人员组成巡回检查工作小组。具体负责按照巡回检查计划开展日常检查工作，收集检查资料，撰写检查报告，提出整改建议，并跟踪整改落实情况。3.职责分工院长：全面负责巡回检查工作的领导和决策，对检查结果进行审定，协调解决检查中发现的重大问题。副院长：协助院长组织实施巡回检查工作，负责分管领域的检查指导，督促相关部门落实整改措施。医务科：负责检查临床科室医疗质量、医疗安全、医疗文书书写等情况，组织医疗纠纷的调查处理，提出改进医疗服务的建议。护理部：负责检查护理单元护理质量、护理安全、护理文书书写等情况，组织护理人员培训和考核，提高护理服务水平。院感科：负责检查卫生院医院感染防控工作落实情况，包括消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等，预防和控制医院感染的发生。药剂科：负责检查药品管理情况，包括药品采购、储存、调配、使用等环节，确保药品质量安全，合理用药。财务科：负责检查财务管理制度执行情况，包括财务收支、预算管理、成本核算等，加强财务管理，规范财务行为。后勤保障科：负责检查后勤保障工作情况，包括设备维护、物资供应、环境卫生等，确保卫生院正常运转，为医疗工作提供有力支持。三、巡回检查内容1.医疗质量检查临床科室诊疗规范执行情况，包括诊断、治疗、手术、护理等环节是否符合相关标准和指南。查看医疗文书书写质量，如病历、处方、检查报告等是否规范、完整、准确。检查医疗技术操作水平，是否严格遵守操作规程，确保医疗安全。评估医疗服务质量，包括患者满意度调查、投诉处理情况等。2.医疗安全检查医疗设备运行情况，是否定期维护保养，确保设备正常使用，避免因设备故障引发医疗事故。查看药品不良反应监测和报告情况，及时发现和处理药品不良反应事件。检查医院感染防控措施落实情况，重点关注手术室、产房、重症监护室等重点科室的消毒隔离工作。评估医疗风险防范措施，如应急预案制定、演练情况，以及对突发事件的应急处置能力。3.护理质量检查护理人员配备是否合理，岗位职责是否明确，护理工作是否到位。查看护理文书书写质量，包括护理记录、护理交班报告等是否规范、准确。评估基础护理和专科护理质量，如患者生活护理、病情观察、康复护理等是否落实。检查护理安全管理情况，包括患者身份识别、跌倒坠床防范、压疮预防等措施是否到位。4.医院感染管理检查医院感染管理制度执行情况，包括消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等。查看重点科室、重点部位的医院感染监测情况，如手术室、产房、重症监护室、口腔科等科室的空气、物表、医务人员手的微生物监测结果。评估医院感染防控措施落实情况，如医务人员的手卫生依从性、医疗废物分类收集和处置情况等。检查医院感染暴发应急预案及演练情况，提高应对医院感染暴发事件的能力。5.药品管理检查药品采购渠道是否合法，药品质量是否符合标准，有无假药、劣药。查看药品储存条件是否符合要求，药品是否分类存放，并按照有效期先后顺序摆放。评估药品调配和使用情况，是否严格执行“四查十对”制度，有无不合理用药现象。检查药品不良反应监测和报告情况，及时收集、上报药品不良反应信息。6.财务管理检查财务管理制度执行情况，包括财务收支审批制度、预算管理制度、成本核算制度等。查看财务报表是否真实、准确、完整，财务账目是否清晰，有无违规违纪行为。评估财务内部控制制度的有效性，防范财务风险。检查收费标准执行情况，有无乱收费现象，确保患者费用合理、透明。7.后勤保障检查设备维护保养情况，设备是否定期巡检、维修，确保设备正常运行。查看物资供应情况，物资采购、储存、发放是否规范，能否满足临床工作需要。评估环境卫生状况，包括室内外清洁、污水处理、医疗废物处置等是否符合要求。检查后勤服务质量，如水电供应、食堂餐饮、车辆保障等是否及时、到位，满足患者和医务人员的需求。四、巡回检查方式1.定期检查每月组织一次全面的巡回检查，由巡回检查工作小组按照分工对各科室进行系统检查。检查时间一般为[X]天，具体日期提前通知各科室。2.不定期抽查根据工作需要，不定期对重点科室、重点环节进行抽查。抽查内容可根据实际情况确定，重点关注医疗安全、医院感染防控、药品管理等方面。3.专项检查针对卫生院某一时期的重点工作或突出问题，开展专项检查。如在医疗质量提升活动期间，对临床诊疗规范执行情况进行专项检查；在医院感染防控专项整治行动中，对各科室医院感染防控措施落实情况进行专项检查。五、巡回检查程序1.制定计划巡回检查领导小组根据卫生院工作实际，制定年度巡回检查计划，明确检查目的、内容、方式、时间安排等。计划应具有针对性和可操作性，确保能够全面覆盖卫生院各项工作。2.组织实施巡回检查工作小组按照检查计划，提前通知被检查科室准备相关资料，并按照分工对各科室进行实地检查。检查过程中要认真查阅资料、实地查看现场、与工作人员交流沟通，确保检查结果真实可靠。3.记录汇总检查人员要认真填写检查记录，详细记录检查中发现的问题、存在的不足及相关证据。检查结束后，巡回检查工作小组对检查记录进行汇总分析，形成检查报告初稿。4.反馈沟通巡回检查工作小组将检查报告初稿反馈给被检查科室，与科室负责人进行沟通交流，听取科室意见和建议。对于存在争议的问题，要进一步核实情况，确保检查结果客观公正。5.结果审定巡回检查领导小组对检查报告进行审定，确定最终检查结果。审定过程中要充分考虑各方面因素，综合评估检查结果的准确性和可靠性。6.通报整改将审定后的检查结果以正式文件形式在全院范围内进行通报，对存在问题的科室提出整改要求和期限。被检查科室要针对检查中发现的问题，制定切实可行的整改措施，认真组织整改，并在规定时间内将整改情况书面报告卫生院。7.跟踪复查巡回检查工作小组对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。对于整改不力的科室，要进行重点督促检查，并视情节轻重给予相应的处罚。六、检查结果处理1.问题分类根据检查结果，将发现的问题分为一般问题、严重问题和重大问题三类。一般问题是指对医疗质量、医疗安全、医院管理等方面有一定影响，但通过及时整改能够迅速解决的问题；严重问题是指可能导致医疗事故、医院感染暴发等严重后果的问题，需要立即采取有效措施进行整改；重大问题是指涉及法律法规、行业标准等方面的严重违规行为，或对卫生院声誉和社会形象造成重大损害的问题，必须严肃处理，并追究相关人员责任。2.整改要求对于一般问题，被检查科室要在接到检查通报后[X]个工作日内制定整改措施，并将整改情况书面报告卫生院。整改措施要明确责任人员、整改期限和整改目标，确保问题得到有效解决。对于严重问题，被检查科室要立即停止相关违规行为，采取临时控制措施，防止问题进一步恶化。同时，要在[X]个工作日内制定详细的整改方案，明确整改步骤和时间节点，并报卫生院审核批准。整改方案要具有针对性和可操作性，确保能够彻底消除安全隐患。对于重大问题，卫生院要成立专门的调查组，进行深入调查，依法依规严肃处理相关责任人。同时，要对全院进行警示教育，举一反三，防止类似问题再次发生。3.处罚措施对于在巡回检查中发现的问题，视情节轻重，对相关科室和责任人给予相应的处罚。处罚方式包括批评教育、警告、罚款、扣发绩效奖金、暂停执业活动、吊销执业证书等。对于因工作不力导致问题频发、整改不到位的科室，要对科室负责人进行诫勉谈话，并在全院范围内进行通报批评。对于在巡回检查中表现优秀、工作成绩突出的科室和个人，要给予表彰和奖励，树立先进典型，激励全体工作人员积极参与卫生院管理，提高工作质量和服务水平。七、整改跟踪与效果评估1.整改跟踪巡回检查工作小组负责对整改情况进行跟踪检查，定期了解整改措施落实情况。跟踪检查可采取现场查看、查阅资料、听取汇报等方式进行，确保整改工作按计划推进。2.效果评估在整改期限结束后，巡回检查工作小组要对整改效果进行评估。评估内容包括问题是否得到彻底解决、相关指标是否恢复正常、工作质量和服务水平是否得到提高等。效果评估可通过数据分析、现场检查、患者满意度调查等方式进行