卫生院医保相关制度

PAGE卫生院医保相关制度一、总则1.目的为加强卫生院医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的合理使用和安全运行，根据国家及地方有关医保法律法规和政策规定，结合本卫生院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及在本卫生院接受医疗服务的医保参保人员。3.基本原则严格执行国家及地方医保政策法规，依法依规开展医保服务。坚持“以病人为中心”，为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。确保医保基金合理使用，杜绝浪费和违规行为，保障基金安全。加强医保管理与监督，不断提高医保服务质量和管理水平。二、医保管理组织与职责1.医保管理领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的医保管理领导小组。领导小组负责全面领导和决策卫生院医保管理工作，制定医保管理工作规划和目标，协调解决医保管理工作中的重大问题。2.医保管理办公室医保管理办公室设在卫生院医务科，负责医保管理工作的具体组织实施。其主要职责包括：贯彻执行医保政策法规，制定和完善本卫生院医保管理制度及操作流程。负责医保参保人员就医信息的登记、审核、结算等工作。对医保医疗服务行为进行日常监督检查，及时发现和纠正违规行为。组织开展医保政策培训和宣传工作，提高工作人员和参保人员的医保政策知晓率。定期向上级医保部门报送医保管理工作情况，及时反馈医保管理工作中存在的问题和建议。3.各科室职责临床科室：负责本科室医保患者的医疗服务工作，严格执行医保政策和诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量和安全。及时准确地向医保管理办公室提供医保患者的相关信息，配合医保管理办公室做好医保管理工作。药房：严格执行医保药品目录，做好医保药品的采购、储存、发放等工作。确保医保药品的供应质量，不得擅自使用目录外药品，不得超量、超范围用药。收费处：认真做好医保患者的收费工作，严格按照医保政策规定进行费用结算。准确录入患者信息和收费项目，确保收费数据的准确性和完整性。信息科：负责医保信息系统的维护和管理，确保系统的正常运行。及时准确地传输医保患者的就医信息和费用数据，为医保管理工作提供技术支持。三、医保服务管理1.就医登记与信息管理参保人员就医时，收费处应认真核对其医保凭证（医保卡、身份证等），准确登记参保人员基本信息、就医信息等。信息科应及时将参保人员就医信息录入医保信息系统，确保信息的准确性和完整性。对于新参保人员或医保信息变更的人员，应及时更新医保信息系统中的相关信息。2.诊疗服务管理临床科室医务人员应严格执行医保诊疗规范和临床诊疗指南，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。不得分解住院、挂床住院，不得推诿病人。严格掌握医保目录内药品及诊疗项目的使用范围，不得超目录范围使用药品和诊疗项目。确需使用目录外药品和诊疗项目的，应按照规定履行审批手续，并告知患者或其家属。加强医疗质量管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量。建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估。3.费用结算管理收费处应按照医保政策规定的结算方式和标准，及时准确地为参保人员办理费用结算。医保管理办公室应定期对医保费用结算情况进行审核，确保结算数据的准确性和合规性。对审核中发现的问题，及时与相关科室沟通协调，进行整改。严格执行医保基金财务管理制度，确保医保基金专款专用，不得截留、挪用、套取医保基金。四、医保监督检查1.内部监督检查机制建立健全医保内部监督检查制度，定期对医保服务行为进行自查自纠。医保管理办公室每月至少组织一次全面的医保自查工作，各科室应积极配合。加强对医保医疗服务行为的日常监督，通过病历审查、费用审核、现场检查等方式，及时发现和纠正违规行为。设立医保投诉举报电话和邮箱，畅通投诉举报渠道，接受参保人员和社会各界的监督。对投诉举报的问题，应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。2.违规行为处理对于发现的医保违规行为，应按照相关规定进行严肃处理。对违规科室和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、扣发绩效奖金等处理；情节严重的，按照有关规定追究其责任。对违规行为涉及的医保费用，应予以追回，并按照规定进行相应的处罚。建立医保违规行为记录档案，对违规科室和个人的违规行为进行详细记录，作为考核评价和奖惩的重要依据。五、医保政策培训与宣传1.医保政策培训定期组织全体工作人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策文件、医保业务操作流程等。新入职工作人员应在入职后一周内接受医保政策专项培训，经考试合格后方可上岗。根据医保政策的调整和变化，及时组织针对性的培训，确保工作人员准确掌握最新政策要求。2.医保宣传工作通过多种形式向参保人员宣传医保政策，如发放宣传资料（宣传手册、海报等）、举办医保政策讲座、利用卫生院微信公众号等新媒体平台发布医保政策信息等。在卫生院显著位置设置医保政策宣传栏，及时更新医保政策内容，方便参保人员了解医保政策。加强对医保报销流程、就医注意事项等方面的宣传，提高参保人员的医保知晓率和就医满意度。六、医保信息系统管理1.系统安全与维护信息科应建立健全医保信息系统安全管理制度，加强系统安全防护，防止信息泄露和系统故障。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的正常运行和数据的准确性、完整性。制定医保信息系统应急预案，应对突发情况，保障医保业务的连续性。2.数据管理与应用严格按照医保部门的要求，及时准确地上传医保患者的就医信息和费用数据。充分利用医保信息系统的数据资源，开展医保数据分析和统计工作，为医保管理决策提供依据。加强医保信息系统与其他医疗信息系统