卫生院自查自纠制度

PAGE卫生院自查自纠制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，特制定本自查自纠制度。本制度旨在通过定期和不定期的自查自纠活动，及时发现卫生院在医疗、管理、服务等方面存在的问题，并采取有效措施加以整改，确保卫生院各项工作合法、合规、有序开展，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员以及后勤保障人员等。涵盖卫生院的各个科室，如临床科室、医技科室、药房、护理单元、行政管理部门、后勤服务部门等。适用于卫生院开展的所有医疗服务活动，包括门诊、急诊、住院、预防保健、康复治疗等业务。3.基本原则依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准和规范，确保自查自纠工作合法合规。全面覆盖原则：涵盖卫生院工作的各个环节、各个岗位和各类人员，不留死角。及时整改原则：对自查发现的问题，要及时分析原因，制定切实可行的整改措施，并限期整改到位。持续改进原则：通过不断的自查自纠，总结经验教训，完善管理制度和工作流程，推动卫生院持续健康发展。二、自查自纠组织与职责1.自查自纠领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的自查自纠领导小组。领导小组负责全面领导卫生院的自查自纠工作，制定自查自纠计划和方案，组织实施自查自纠活动，协调解决自查自纠过程中出现的重大问题，对自查自纠结果进行审核和决策，推动整改措施的落实。2.职能科室职责医务科：负责组织医疗质量、医疗安全方面的自查自纠工作。检查医疗文书书写规范、诊疗常规执行情况、医疗技术操作规范、医疗风险防范措施等。对临床科室的医疗工作进行定期和不定期检查，分析医疗质量指标，发现医疗安全隐患，提出改进意见并督促整改。护理部：负责护理质量的自查自纠。检查护理文书书写、基础护理落实情况、专科护理操作规范、护理安全管理等。定期对各护理单元进行检查，组织护理人员培训和考核，提高护理质量，确保护理安全。药剂科：负责药品管理方面的自查自纠。检查药品采购、储存、发放、调配等环节的规范执行情况，药品质量控制，特殊药品管理等。确保药品供应安全、有效，防止药品差错事故发生。医技科室：负责检查本科室设备运行、检验检查报告质量、技术操作规范等。定期对设备进行维护和校准，保证检验检查结果准确可靠，为临床诊断和治疗提供有力支持。财务科：负责财务收支、资产管理等方面的自查自纠。检查财务制度执行情况，收费标准合规性，资产管理的安全性和完整性等。确保卫生院财务工作规范有序，防止财务风险。后勤保障科：负责后勤设施设备、环境卫生、物资供应等方面的自查自纠。检查水电气供应、污水处理、医疗废物管理、环境卫生清洁等情况。保障卫生院正常运转，为医疗工作提供良好的后勤支持。三、自查自纠内容与标准1.医疗质量诊疗规范执行：严格按照疾病诊疗指南、临床技术操作规范进行诊断和治疗。检查病历书写是否完整、准确、规范，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断依据、治疗方案等。查看手术、麻醉、特殊检查等操作是否符合规范要求，有无违规操作行为。医疗安全管理：加强医疗风险评估和防范，落实医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。检查手术安全核查、输血安全管理、医疗不良事件报告与处理等情况，确保患者医疗安全。医疗质量指标：定期分析门诊人次、住院人次、床位使用率、治愈率、好转率、死亡率、手术成功率、抗生素使用率、合理用药指标等医疗质量指标。对比同行业平均水平，查找差距，分析原因，采取针对性措施加以改进。2.护理质量护理文书书写：护理记录应及时、准确、完整，与医疗记录保持一致。检查护理文书的书写格式、内容填写、签字确认等是否符合规范要求。查看护理交班记录、护理评估记录、护理计划执行记录等。基础护理落实：确保患者的生活护理、病情观察、基础治疗等得到有效落实。检查患者的口腔护理、皮肤护理、翻身拍背、管道护理等情况，查看患者的舒适度和满意度。专科护理操作：各专科护理操作应熟练、规范，符合专科护理要求。检查静脉输液、注射、导尿、伤口护理、重症监护等专科护理操作的执行情况，有无因操作不当导致的并发症。护理安全管理：加强护理安全风险防范，落实护理查对制度、分级护理制度、患者身份识别制度等。检查护理人员对患者的身份识别准确性，用药、输血、手术等操作的查对执行情况，防止护理差错事故发生。3.药品管理药品采购：严格按照药品采购管理制度进行药品采购，确保药品来源合法、质量可靠。检查药品采购渠道是否正规，采购流程是否规范，有无违规采购行为。查看药品供应商资质审核、采购计划制定、合同签订等情况。药品储存：药品储存应符合药品储存条件要求，保证药品质量稳定。检查药房药品储存环境的温度、湿度、通风等条件是否符合规定，药品分类存放、标识清晰情况，特殊药品的储存管理是否符合要求。药品发放与调配：药品发放和调配应准确无误，严格执行核对制度。检查药品发放流程，核对患者姓名、药品名称、剂量、用法、用量等信息，防止药品差错。查看药品调配过程中的操作规范执行情况，有无错发、漏发药品现象。药品质量控制：定期对药品进行质量检查，确保药品质量合格。检查药品的验收记录、在库养护记录、效期管理等情况，对不合格药品应及时处理，防止流入临床。4.医技检查设备运行与维护：确保医技设备正常运行，定期进行维护和校准。检查设备的日常维护记录、保养计划执行情况，设备的性能检测报告，设备故障处理情况等。保证设备的准确性和可靠性，为临床诊断提供准确的检查结果。检验检查报告质量：检验检查报告应准确、及时、规范。检查报告的书写格式、内容完整性、审核签字等情况，查看检验检查结果的准确性和可靠性。对阳性结果的报告应及时通知临床医生，避免漏诊、误诊。技术操作规范：医技人员应严格按照技术操作规程进行检查和检验。检查超声、放射、检验等医技科室的操作流程执行情况，有无违规操作行为，确保患者安全和检查检验质量。5.财务管理财务制度执行：严格执行国家财务制度和卫生院内部财务管理制度。检查财务收支审批流程是否规范，财务印章管理、票据管理是否严格，会计核算是否准确、及时。收费标准合规性：按照物价部门规定的收费标准进行收费，不得擅自提高或降低收费标准。检查收费项目公示情况，收费票据开具是否规范，有无乱收费现象。资产管理：加强卫生院资产的管理，确保资产安全完整。检查固定资产的购置、入账、折旧、清查盘点等情况，流动资产的管理和核算是否规范，有无资产流失现象。6.后勤保障设施设备维护：定期对后勤设施设备进行维护和保养，确保正常运行。检查水电气供应系统、污水处理设备、医疗废物处理设施等的运行情况，设备的维护记录和维修计划执行情况，保障卫生院日常工作的顺利开展。环境卫生管理：保持卫生院环境整洁卫生，加强医院感染防控。检查各科室的环境卫生状况，清洁消毒制度执行情况，医疗废物的分类收集、暂存和转运是否符合要求，防止医院感染事件发生。物资供应管理：保障医疗物资的及时供应，确保物资质量合格。检查物资采购计划制定、库存管理、物资发放等情况，物资的验收记录和质量检测报告，防止物资积压和浪费。四、自查自纠方式与频率1.定期自查每月组织一次全面的自查自纠活动，由各职能科室按照各自职责范围，对相关工作进行详细检查。每季度开展一次综合性的自查评估，对卫生院整体工作进行全面梳理和分析，总结存在的问题，提出改进措施和建议。2.不定期抽查院领导和职能科室不定期对各科室进行抽查，重点检查关键环节、重点岗位和容易出现问题的部位。根据患者投诉、医疗纠纷等情况，及时对相关科室进行针对性检查，查明原因，妥善处理。3.专项检查根据国家法律法规、政策要求以及医疗卫生行业标准的更新变化，适时开展专项自查自纠活动。如医保政策执行情况专项检查、医疗质量提升专项检查、医院感染防控专项检查等。针对卫生院内部管理中存在的突出问题或薄弱环节，组织开展专项检查，集中力量进行整改，加强管理，堵塞漏洞。五、自查自纠工作流程1.制定计划自查自纠领导小组根据卫生院工作实际和上级要求，制定年度自查自纠计划，明确自查自纠的内容、方式、频率、时间安排等。各职能科室根据年度计划，结合本科室工作特点，制定具体的自查自纠实施方案，细化检查内容和标准，明确检查人员和时间进度。2.组织实施各职能科室按照实施方案组织开展自查自纠工作，检查人员通过查阅资料、现场查看、问卷调查、人员访谈等方式，对本科室及相关科室的工作进行全面检查。在自查过程中，要认真填写自查自纠检查表，详细记录检查发现的问题，包括问题描述、发现时间、责任人、可能造成的影响等。3.汇总分析各职能科室将自查自纠情况进行汇总整理，分析存在问题的原因，评估问题的严重程度和影响范围。定期召开自查自纠工作会议，各职能科室汇报自查情况，共同分析卫生院整体工作中存在的共性问题和突出问题，研究制定整改措施。4.整改落实根据自查自纠结果，针对存在的问题，制定详细的整改计划，明确整改目标、整改措施、责任部门、责任人以及整改期限。责任部门和责任人按照整改计划认真组织实施整改工作，确保整改措施落实到位。整改过程中要及时反馈整改进展情况，对整改难度较大的问题，要及时向上级领导汇报，寻求支持和协调。5.跟踪复查整改期限届满后，由职能科室对整改情况进行跟踪复查，检查整改措施是否落实，问题是否得到解决。对整改不到位的部门和责任人，要责令重新整改，直至达到整改要求。对因整改不力导致问题反复出现或造成不良后果的，要追究相关人员的责任。六、整改措施与效果评估1.整改措施制定针对自查发现的问题，深入分析原因，结合卫生院实际情况，制定切实可行的整改措施。整改措施应具有针对性、可操作性和时效性，明确整改的目标、任务、方法和步骤。对于一般性问题，可制定短期整改措施，立即进行整改；对于较为复杂或涉及多个部门的问题，要制定长期整改计划，分阶段、分步骤推进整改工作。2.整改责任落实明确整改责任部门和责任人，将整改任务分解到具体科室和个人。责任部门和责任人要切实履行整改责任，按照整改措施认真组织实施整改工作，确保整改工作取得实效。建立整改工作责任制，对整改工作不力或未能按时完成整改任务的部门和责任人，要进行严肃批评教育，并追究相应责任。3.效果评估整改完成后，要对整改效果进行评估。通过对比整改前后的相关指标和工作情况，如医疗质量指标、患者满意度、财务收支情况等，判断整改措施是否有效，问题是否得到彻底解决。定期对整改效果进行跟踪复查，持续关注问题是否再次出现，确保整改成果得到巩固和保持。对整改效果显著的部门和个人，要给予表彰和奖励；对整改效果不佳的，要重新分析原因，调整整改措施，继续推进整改工作。七、信息报告与存档1.信息报告各职能科室在自查自纠过程中，发现重大问题或突发事件应及时向自查自纠领导小组报告。报告内容应包括问题发生的时间、地点、经过、原因、影响范围、已采取的措施以及下一步工作计划等。自查自纠领导小组定期向上级主管部门和相关部门报告卫生院自查自纠工作情况，包括自查自纠结果、整改措施落实情况、存在的问题及下一步工作打算等。报告应真实、准确、及时，为上级部门决策提供依据。2.存档