医院卫生测评制度

PAGE医院卫生测评制度一、总则（一）目的为加强医院卫生管理，提高医疗服务质量，保障患者及医护人员的健康与安全，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本医院卫生测评制度。本制度旨在通过科学、全面、系统的测评，规范医院卫生工作流程，确保医院环境清洁、卫生达标，预防和控制医院感染的发生，提升医院整体卫生水平。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及相关工作人员，包括临床科室、医技科室、行政后勤部门、医护人员、保洁人员等。涵盖医院的各个区域，如病房、门诊、手术室、检验科、药房、食堂、卫生间、走廊等。（三）测评原则1.科学性原则：依据医疗卫生行业标准及相关科学方法，制定合理、客观、可操作的测评指标和方法，确保测评结果真实反映医院卫生状况。2.全面性原则：对医院卫生的各个方面进行全面评估，包括环境卫生、医疗用品卫生、人员卫生等，不留死角，保证测评的完整性。3.动态性原则：根据医院发展、医疗技术进步及卫生管理要求的变化，适时调整测评内容和标准，使测评制度具有适应性和前瞻性。4.公开透明原则：测评过程和结果应向医院全体员工公开，接受监督，确保公平公正，促进各科室积极改进卫生工作。二、测评组织与职责（一）测评领导小组成立医院卫生测评领导小组，由医院院长担任组长，副院长担任副组长，成员包括各职能部门负责人。领导小组负责全面领导医院卫生测评工作，制定测评政策和目标，审议测评方案和结果，协调解决测评工作中的重大问题。（二）测评工作小组组建医院卫生测评工作小组，成员由医院感染管理部门、护理部门、后勤管理部门等相关人员组成。工作小组负责具体实施卫生测评工作，制定详细的测评计划，组织开展日常检查、定期抽查和专项督查，收集、整理和分析测评数据，撰写测评报告，提出改进建议。（三）各部门职责1.医院感染管理部门负责制定医院感染监测与防控相关的卫生测评指标和标准。指导和监督各科室开展医院感染防控工作，对重点科室、重点环节进行重点监测和评估。定期分析医院感染数据，及时发现潜在的卫生问题，并提出针对性的改进措施。2.护理部门负责护理单元的卫生管理工作，制定护理工作中的卫生操作规范和流程。组织护理人员进行卫生知识培训，提高护理人员的卫生意识和操作技能。参与病房环境卫生的测评工作，对护理工作中的卫生执行情况进行监督和检查。3.后勤管理部门负责医院基础设施、设备的维护和管理，确保其正常运行，为医院卫生提供硬件支持。制定环境卫生清洁标准和流程，组织保洁人员进行日常清洁工作，并对保洁工作质量进行监督和考核。负责医疗废物的分类收集、暂存和转运工作，确保医疗废物的安全处理，防止环境污染。4.临床科室科室主任是本科室卫生管理的第一责任人，负责组织实施本科室的卫生工作，确保科室环境整洁、医疗用品卫生符合要求。组织本科室医护人员学习卫生管理制度和标准，督促医护人员严格遵守卫生操作规程，做好个人卫生防护。配合医院卫生测评工作小组的检查，对测评中发现的问题及时整改，并持续改进本科室的卫生管理工作。5.医技科室按照各自的专业特点和卫生要求，做好本科室的仪器设备清洁、消毒，试剂耗材管理等卫生工作。加强对检验标本、病理切片等医疗样本的管理，确保操作过程符合卫生规范，防止交叉污染。配合医院整体卫生测评工作，接受相关部门的监督检查，并根据反馈意见及时改进。6.行政部门负责医院行政办公区域的环境卫生管理，保持办公场所整洁有序。协助医院卫生测评工作小组开展工作，提供必要的支持和保障，确保测评工作顺利进行。对医院卫生管理工作中的先进科室和个人进行表彰和奖励，对违反卫生制度的行为进行通报批评和责任追究。三、测评内容与标准（一）环境卫生1.病房环境地面清洁，无污渍、积水，每日湿式清扫，定期消毒。墙面、天花板清洁，无灰尘、蜘蛛网，定期擦拭。门窗玻璃明亮，无灰尘，定期清洁。病床单元整洁，床单、被套、枕套更换及时，符合卫生标准。床头柜、衣柜表面清洁，物品摆放整齐。卫生间清洁卫生，无异味，便器每日消毒，洗手设施完好，配备洗手液。2.门诊环境候诊区、诊室地面、墙面、门窗清洁，保持整洁有序。诊疗设备表面清洁，定期消毒，确保正常使用。公共区域的垃圾桶及时清理，垃圾不堆积外溢。提供充足的候诊座椅，定期清洁消毒。3.手术室环境严格按照手术室消毒技术规范进行清洁消毒，空气、物体表面、医护人员手等符合卫生标准。手术器械严格清洗、消毒、灭菌，保证性能良好，无菌物品存放规范。手术间内物品摆放整齐，保持清洁无菌状态。4.检验科环境实验台面清洁，实验设备定期维护、清洁、消毒，防止交叉污染。标本采集、处理、保存等环节符合卫生要求，医疗废弃物分类收集、处理。实验室通风良好，温湿度适宜，保证实验结果的准确性。5.药房环境药架、药柜清洁整齐，药品摆放有序，定期盘点清理。调剂台表面清洁，药品调配过程符合卫生规范，防止污染。药房内保持通风良好，温湿度适宜，确保药品质量。6.食堂环境食堂操作间、餐厅地面、墙面、天花板清洁卫生，无油污、灰尘。餐饮具严格清洗、消毒、保洁，符合食品安全标准。食品加工过程符合卫生要求，生熟分开，防止交叉污染。食堂内垃圾桶加盖，垃圾及时清理，保持环境整洁。7.卫生间环境医院公共卫生间地面、墙面清洁，无污渍、积水。便器及时冲洗，定期消毒，无异味。洗手设施完好，洗手液充足，卫生纸供应及时。卫生间通风良好，保持空气清新。（二）医疗用品卫生1.医疗器械各类医疗器械定期清洁、消毒、维护，确保性能良好，符合卫生标准。一次性使用医疗器械严格按照规定采购、使用、销毁，防止交叉感染。植入性医疗器械的采购、验收、储存、使用等环节严格把关，记录完整。2.医疗耗材医疗耗材分类存放，标识清晰，防止混淆。无菌耗材应在有效期内使用，使用前检查包装完整性和灭菌效果。对重复使用的医疗耗材，按照清洗、消毒、灭菌流程进行处理，确保安全使用。3.被服类住院患者的被服定期更换，保持清洁。被服清洗消毒符合卫生要求，防止交叉污染。备用被服存放整洁，定期清点整理。（三）人员卫生1.医护人员严格遵守无菌操作规程，接触患者前后洗手或手消毒，戴口罩、帽子等防护用品。工作服清洁、整齐，定期更换，保持个人卫生。参加医院组织的卫生知识培训，掌握医院感染防控相关知识和技能。2.保洁人员工作时穿戴清洁的工作服、工作帽、口罩等，保持个人卫生。按照规定的清洁流程和标准进行工作，做好清洁工具的清洁和消毒。定期参加卫生知识培训，提高清洁工作质量和卫生意识。四、测评方法与频率（一）测评方法1.日常检查：由各科室卫生责任人及保洁人员按照卫生标准进行每日自查和清洁工作，确保日常卫生工作落实到位。2.定期抽查：医院卫生测评工作小组每周对各科室进行定期抽查，采用实地查看、现场询问、查阅记录等方式，对环境卫生、医疗用品卫生、人员卫生等方面进行检查。3.专项督查：针对医院重点科室、重点环节或卫生问题突出的区域，不定期开展专项督查，深入排查卫生隐患，提出整改意见。4.问卷调查：通过向患者、医护人员发放问卷，了解他们对医院卫生状况的满意度和意见建议，作为测评的参考依据。（二）测评频率1.日常检查：各科室每日进行。2.定期抽查：每周至少一次，覆盖医院所有科室。3.专项督查：根据实际情况适时开展。4.问卷调查：每季度进行一次，每次调查样本量不少于医院总人数的[X]%。五、测评结果处理（一）结果反馈医院卫生测评工作小组在每次测评结束后，及时将测评结果反馈给被测评科室。反馈内容包括测评发现的问题、存在的不足以及整改建议，要求科室在规定时间内提交整改报告。（二）整改措施1.被测评科室针对测评结果中存在的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。2.整改措施应具有针对性和可操作性，能够有效解决卫生问题，提升科室卫生管理水平。3.对于一般性卫生问题，科室应立即整改；对于较为复杂或涉及多个部门的问题，应组织相关部门进行联合整改。（三）跟踪复查医院卫生测评工作小组对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施得到有效落实。跟踪复查可采用定期检查、不定期抽查等方式，对整改效果进行评估。1.对整改到位的科室，予以肯定和表扬，并将整改经验在全院推广。2.对整改不力的科室，进行督促指导，直至问题彻底解决。如多次整改仍不符合要求，将按照医院相关规定进行严肃处理。（四）结果公示与奖惩1.医院定期对卫生测评结果进行公示，将各科室的测评成绩、排名情况向全院员工公开，接受监督。2.根据测评结果，对卫生工作表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发荣誉证书、给予物质奖励等。3.对卫生不达标的科室进行通报批评，并视情节轻重给予相应的处罚，如扣除科室绩效分数、对责任人进行诫勉谈话等。六、培训与宣传（一）培训1.医院定期组织卫生知识培训，培训对象包括全体医护人员、保洁人员及行政后勤人员等。2.培训内容涵盖医院卫生管理制度、卫生标准、消毒技术规范、感染防控知识等，提高员工的卫生意识和业务水平。3.培训方式可采用集中授课、现场演示、视频教学、案例分析等多种形式，确保培训效果。4.对新入职员工进行岗前卫生培训，使其尽快熟悉医院卫生工作要求和流程。（二）宣传1.利用医院内部宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，宣传医院卫生管理工作的重要性、卫生知识和测评结果。