《养老机构老年人营养支持实践指南》

《养老机构老年人营养支持实践指南》老年人因生理功能减退、慢性疾病多发及社会心理因素影响，营养风险显著高于一般人群。养老机构需建立系统化营养支持流程，结合个体需求提供针对性干预，具体实践内容如下：一、营养状况评估1.基础信息收集：包括年龄、身高、体重（近期36个月变化）、疾病史（如糖尿病、慢性肾病、吞咽障碍）、用药情况（如利尿剂、抗生素影响食欲或营养素吸收）、过敏史及宗教饮食禁忌。需特别记录咀嚼能力（牙齿缺失/义齿适配性）、吞咽功能（是否呛咳、进食耗时）及自主进食能力（是否需辅助）。2.膳食调查：采用3日24小时回顾法结合膳食记录，详细记录每日食物摄入量（如主食2两/粥1碗）、食物种类（是否包含乳制品、深色蔬菜）及烹饪方式（油炸/炖煮）。重点关注蛋白质摄入（肉类/豆制品量）、水果摄入（是否每日200g以上）及水分摄入（包括汤、饮料，每日15002000ml）。3.体格检查：测量肱三头肌皮褶厚度（反映脂肪储备）、上臂围（评估肌肉量），观察是否存在水肿（提示蛋白质能量营养不良或水钠潴留）、皮肤干燥脱屑（维生素A/B族缺乏）、口角炎（维生素B2缺乏）等体征。4.生化指标检测：至少每季度检测血清白蛋白（正常≥35g/L，<30g/L为重度营养不良）、前白蛋白（更敏感，正常180400mg/L）、血红蛋白（男性<130g/L、女性<120g/L提示贫血）、总胆固醇（过低提示营养不足）及电解质（钾、钠、钙水平）。5.功能评估：使用微型营养评估简版（MNASF）筛查营养风险，总分≤11分需进行全面评估；结合日常生活能力量表（ADL）判断活动量对能量消耗的影响（如完全依赖护理者基础代谢率降低约10%）。二、营养目标设定根据评估结果分层设定目标：营养良好者：维持体重稳定（体重波动±5%以内），血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白达标，预防肌肉衰减（每周至少2次抗阻训练）。营养不良风险者（MNASF1213分）：4周内体重增长≥1kg，蛋白质摄入≥1.0g/kg/d（如60kg老人每日60g），增加富含亮氨酸的优质蛋白（如乳清蛋白、鸡蛋）摄入。已确诊营养不良者（MNASF≤11分）：8周内体重增长≥2kg，蛋白质摄入提升至1.21.5g/kg/d，必要时联合口服营养补充（ONS），目标能量摄入3035kcal/kg/d（如60kg老人每日18002100kcal）。慢性病患者：糖尿病老人需控制餐后2小时血糖≤10mmol/L，碳水化合物占比5060%（优选低GI食物如燕麦、全麦）；慢性肾病非透析期蛋白质限制0.60.8g/kg/d（其中优质蛋白≥50%），避免高磷食物（如动物内脏、加工食品）；高血压老人钠摄入≤2000mg/d（约5g盐），增加钾摄入（香蕉、菠菜）。三、膳食干预实施（一）常规膳食管理1.食物多样性：每日至少12种食物，每周25种以上。谷薯类（150300g，其中全谷物占1/3）、优质蛋白（畜禽肉4075g、鱼虾4075g、蛋4050g、豆制品2535g、乳类300g）、蔬菜（300500g，深色占1/2）、水果（200350g）、油脂（2530g，优选橄榄油、亚麻籽油）合理搭配。2.质地调整：根据吞咽功能分级提供不同质地膳食：软食：食物切小丁（≤1cm），少纤维（如嫩叶菜、南瓜），避免坚果、硬果干，烹饪方式以蒸、煮、炖为主（如软米饭、肉末菜粥）。碎食：食物切碎至23mm（如碎肉、菜末），可保留少量纤维（如碎芹菜），适合轻度吞咽障碍者（如肉末蒸蛋、碎菜面条）。泥状/糊状：食物搅打至无颗粒（如土豆泥、香蕉泥），可添加增稠剂（如淀粉）调整黏度（30005000mPa·s），防止误吸（如米糊、鱼肉泥）。匀浆膳：完全液体化（如混合蔬菜、肉类、谷物打匀），适用于重度吞咽障碍需管饲者（需经胃管缓慢推注，每次200300ml，间隔23小时）。3.餐次安排：采用“3主餐+23加餐”模式，主餐间隔45小时，加餐可选酸奶（100g）、水果（100g）、坚果（10g）或营养补充剂（如全营养配方粉20g冲饮），避免餐前1小时饮水影响食欲。（二）特殊需求干预1.吞咽障碍：避免稀液体（如水、汤），改用增稠水（如添加淀粉至蜂蜜状）；进食时保持坐位或30°半卧位，喂食者与老人面对面，喂食速度以每口吞咽后再喂下一口为准（每口量510ml）；餐后保持体位30分钟，防止胃内容物反流。2.肌肉衰减综合征：在保证能量基础上，蛋白质摄入≥1.2g/kg/d（如60kg老人72g/d），其中50%为优质蛋白（如乳清蛋白），并在早餐或加餐时集中摄入2030g优质蛋白（如2个鸡蛋+1杯牛奶）；同时补充维生素D（8001000IU/d）、钙（10001200mg/d）及ω3脂肪酸（鱼油0.51g/d）。3.低体重/术后恢复：能量密度提升至1.21.5kcal/g（常规膳食约1kcal/g），通过添加植物油（汤中滴5ml）、坚果碎（粥中加10g）、全脂奶粉（牛奶中加10g）实现；蛋白质补充以乳清蛋白（吸收快）为主，可在两餐间额外补充1015g；必要时使用短肽型全营养制剂（如每100ml含40kcal，适合消化吸收功能弱的老人）。四、营养补充剂应用1.适用场景：经膳食调查确认能量/蛋白质摄入不足（<目标量70%）、存在吸收障碍（如慢性腹泻）、特定营养素缺乏（如维生素D缺乏性骨软化）或术后康复期。2.类型选择：全营养配方食品（如整蛋白型、短肽型）：适用于进食量减少但消化功能正常者，每日补充200400kcal（约12杯），建议随餐或两餐间饮用。单一营养素补充剂：维生素D（8001000IU/d，监测血清25OHD≥75nmol/L）、钙（碳酸钙/柠檬酸钙，与餐同服）、铁（硫酸亚铁+维生素C促进吸收，避免与咖啡/茶同服）、维生素B12（针对萎缩性胃炎或长期素食者，每月肌注1000μg）。益生菌/益生元：针对长期便秘或抗生素相关性腹泻者，选择含双歧杆菌、乳酸杆菌的制剂（活菌数≥10^9CFU/d），配合益生元（如低聚果糖5g/d）改善肠道功能。3.注意事项：补充剂需在营养师指导下使用，避免过量（如维生素A>3000μg/d可致中毒）；管饲老人需选择可溶于水的制剂，防止堵塞胃管；长期使用需每3个月评估效果（如体重、血红蛋白、血清维生素水平）。五、护理配合与监测1.进食环境：保持餐厅安静、光线充足，温度2226℃；使用防滑餐垫、手柄加粗餐具（直径34cm），视力障碍者用颜色对比鲜明的碗盘（如白色碗装深色粥）；集体用餐时鼓励社交互动（如聊天），提升进食愉悦感。2.喂食辅助：完全依赖喂食者需调整体位（头部略前倾），用小汤勺从口角缓慢送入，避免直接对口喂养；对于拒食老人需排查原因（如药物副作用、情绪低落），可尝试变换食物种类（如冷食替代热食）或分次喂养（每10分钟喂12口）。3.监测与调整：每日记录进食量（如“早餐粥1/2碗，鸡蛋未吃”），每周测量体重（固定时间、空腹、穿相同衣物），每月评估MNASF；若1个月内体重下降≥2%或连续3日进食量<目标50%，需启动多学科会诊（营养师+医生+护理组长）调整方案（如增加ONS剂量、更换更易吞咽的食物）。六、多学科协作机制建立由营养师（负责评估、方案