《医养结合机构长期护理保险服务衔接实践指南》

《医养结合机构长期护理保险服务衔接实践指南》医养结合机构开展长期护理保险（以下简称“长护险”）服务衔接，需以失能人员需求为核心，围绕服务评估、项目设计、流程对接、质量管控等关键环节建立标准化操作体系。一、基础准备机构需同时具备医疗机构执业许可证与养老机构备案回执，确保医疗与养老服务资质双达标。护理团队应配置注册护士、养老护理员、康复治疗师等专业人员，其中注册护士占比不低于20%，养老护理员需持有初级及以上职业资格证书并完成长护险专项培训。信息系统需与医保信息平台实现数据对接，支持参保人身份核验、服务项目匹配、费用明细上传等功能，数据接口需符合《医疗保障信息系统接口标准》，确保服务记录、评估结果、费用结算等信息实时同步。二、服务需求评估由机构内医生、护士、康复师、社工组成多学科评估小组，参照《长期护理失能等级评估标准（试行）》开展失能等级评定。评估内容涵盖：①身体机能（采用巴氏指数评定日常生活活动能力，包括进食、穿衣、如厕等6项，总分≤60分为失能）；②医疗需求（通过病历、检查报告分析基础疾病、并发症风险及护理依赖程度）；③心理社会需求（运用简易精神状态量表评估认知功能，结合家庭支持情况制定照护方案）。评估需在参保人申请后10个工作日内完成，结果经参保人或家属签字确认后，同步至长护险经办机构备案，作为服务项目及支付标准的依据。三、服务项目设计与组合服务项目分为医疗护理与生活照料两大类，需根据失能等级动态调整。医疗护理类包括：基础护理（生命体征监测、血糖监测、给药、压疮预防）、专科护理（鼻饲管/导尿管更换、静脉输液、呼吸机辅助呼吸）、康复护理（关节活动训练、平衡功能训练、吞咽功能训练）；生活照料类包括：饮食照护（协助进食、特殊饮食制作）、清洁照护（洗头擦浴、会阴护理）、移动照护（床椅转移、轮椅推送）、睡眠照护（夜间巡视、睡眠环境调整）。例如，失能等级三级（重度失能）参保人，服务包可组合为：每日2次生命体征监测+每周3次康复训练+每日3次生活照料，对应长护险支付比例80%，月限额4000元（具体以当地政策为准）。四、服务流程衔接1.申请受理：参保人或家属通过机构提交《长护险服务申请表》，附身份证、医保卡、二级以上医院诊断证明（近3个月内）及失能相关检查报告。机构2个工作日内完成材料初审，无误后推送至医保经办机构。2.签约确认：评估通过后，机构与参保人签订《长护险服务协议》，明确服务内容、频次、时长、费用分担（个人自付20%）及双方权责。协议需包含紧急情况处理条款（如突发疾病30分钟内联系定点医院转诊）。3.服务实施：个案管理师根据评估结果制定《个性化服务计划》，经参保人确认后由护理团队执行。护理人员需每日记录服务内容（含起止时间、操作细节），通过移动终端实时上传至信息系统，参保人或家属签字确认。4.费用结算：机构按月汇总服务记录及费用明细，通过信息系统提交结算申请。医保经办机构15个工作日内完成审核，符合规定的费用按比例直接拨付至机构账户，个人自付部分由参保人或家属现场结算。五、协作与质量管控建立“内部+外部”双协作机制：内部由医疗部统筹医疗护理，护理部负责生活照料，康复部制定训练计划，社工部跟进心理支持，每周召开多部门联席会议协调服务难点；外部与医保经办机构建立季度沟通机制，及时反馈政策执行问题；与二级以上医院开通转诊绿色通道（急诊2小时内对接），与社区卫生服务中心共享健康档案（每月同步更新）。质量管控方面，设置服务质量管理员，通过日常巡查（每日2次）、视频抽查（随机抽取10%服务记录）、家属满意度调查（每月1次）进行全过程监督。核心指标包括：护理并发症（压疮、坠积性肺炎）发生率≤3%，服务及时率（按时提供服务比例）≥98%，参保人满意度≥90%。对连续2次抽查不合格的护理人员，暂停其长护险服务资格并重新培训。六、风险防范医疗风险方面，制定《突发情况应急预案》，针对跌倒、窒息、心脑血管意外等场景明确处置流程（如跌倒后5分钟内评估伤情并上报），机构需购买医疗责任保险（保额不低于200万元/年）。资金风险方面，长护险资金实行专账管理，每月由财务部门与业务部门核对服务量与费用，禁止虚列服务项目、重复收费（如同一时段重复记录生活照料与医疗护理）。法律风险方面，服务协议需明确服务终止情形（如参保人失能等级变化、转院、身故），终止前7个工作日书面通知并完成费用结算；重大操作（如鼻