住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理(试题及答案)

住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理(试题及答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）最常见的两种类型是：A.深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PE）B.浅静脉血栓形成与脑静脉血栓形成C.上肢DVT与下肢DVTD.中心静脉导管相关血栓与孤立性小腿DVT答案：A2.根据Caprini风险评估模型，下列哪项属于“极高危”风险因素？A.年龄≥40岁B.大手术（持续时间＞30分钟）C.恶性肿瘤（活动期）D.石膏固定（下肢）答案：C（解析：Caprini评分中，恶性肿瘤活动期评分为5分，属于极高危；大手术评2分，石膏固定评1分，年龄≥40岁评1分）3.关于机械预防VTE的措施，下列描述错误的是：A.间歇性充气加压装置（IPC）应在患者清醒时持续使用B.梯度压力弹力袜（GCS）需确保尺寸合适，避免踝部过紧C.足底静脉泵（VFP）通过促进足底静脉回流发挥作用D.机械预防可与药物预防联合使用，提高预防效果答案：A（解析：IPC需24小时持续使用，除非患者进行功能锻炼或皮肤检查时暂时停用）4.低分子肝素（LMWH）预防VTE的禁忌症不包括：A.活动性消化道出血B.血小板计数＜50×10⁹/LC.严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）D.近期（3个月内）脑梗死病史答案：D（解析：近期脑梗死非绝对禁忌，需评估出血风险；活动性出血、血小板减少、严重肾衰为禁忌）5.对DVT高风险患者进行护理观察时，重点监测指标不包括：A.双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm）B.患肢皮肤温度与颜色C.血浆D-二聚体水平D.患者每日饮水量答案：D（解析：每日饮水量与VTE无直接关联，监测重点为下肢体征及实验室指标）6.关于VTE预防健康宣教，护士应告知患者避免的行为是：A.术后早期床上主动踝泵运动B.长时间保持坐位（如长途乘车）C.穿宽松棉质衣物D.戒烟并控制体重答案：B（解析：长时间坐位会增加下肢静脉淤滞风险，需避免）7.下列哪种情况需立即停用抗凝药物并报告医生？A.注射部位出现直径2cm瘀斑B.粪便潜血试验阳性C.尿色清亮，尿常规无红细胞D.患者主诉牙龈轻微出血答案：B（解析：粪便潜血阳性提示消化道出血，需警惕严重出血风险；瘀斑＜5cm、牙龈轻微出血可观察）8.对骨科大手术后患者实施VTE预防，首选的药物是：A.普通肝素（UFH）B.华法林C.低分子肝素（LMWH）D.新型口服抗凝药（NOACs）答案：C（解析：骨科大手术指南推荐LMWH为首选，因出血风险低于UFH，无需常规监测）9.评估患者是否存在“静脉损伤”的VTE风险因素时，护士应重点询问：A.是否有高血压病史B.近期是否接受过静脉穿刺或中心静脉置管C.每日蛋白质摄入量D.家族中是否有VTE病史答案：B（解析：静脉损伤常见于穿刺、置管、手术等操作，是VTE三大病因（Virchow三要素）之一）10.患者术后6小时主诉左小腿疼痛、肿胀，护理措施优先顺序正确的是：A.立即按摩患肢→测量腿围→报告医生B.抬高患肢＞心脏水平→禁止按摩→测量腿围并报告医生C.鼓励下床活动→热敷患肢→监测D-二聚体D.给予止痛药→观察2小时→复查超声答案：B（解析：疑似DVT时需抬高患肢促进回流，禁止按摩以防血栓脱落，立即报告医生并完善检查）二、简答题（每题8分，共40分）1.简述Caprini风险评估模型的核心评估内容及分级标准。答案：Caprini模型通过评估患者的基础情况（年龄、BMI）、合并症（恶性肿瘤、血栓病史）、手术/操作（类型、时长）及其他危险因素（制动、妊娠）进行评分。评分标准：0分（低危）、1-2分（中危）、3-4分（高危）、≥5分（极高危）。评分越高，VTE发生风险越大，需针对性加强预防措施。2.机械预防与药物预防VTE的适用场景有何不同？答案：机械预防（如GCS、IPC、VFP）适用于：①药物预防禁忌症（如活动性出血）；②药物预防出血风险高于VTE风险；③与药物预防联合使用（提高预防效果）。药物预防（如LMWH、NOACs）适用于：①中高危及以上VTE风险患者（Caprini≥3分）；②无明确出血禁忌症；③需长期预防（如肿瘤患者）。3.列举DVT的典型临床表现及护理观察要点。答案：典型表现：单侧下肢肿胀（非对称性）、疼痛（站立/行走时加重）、皮肤温度升高（患肢＞对侧2℃以上）、浅静脉扩张、Homans征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）阳性。护理观察要点：①每日测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；②观察皮肤颜色（发红/发绀）、温度及感觉（麻木/刺痛）；③监测D-二聚体动态变化；④询问患者疼痛程度（VAS评分）及活动耐量。4.护士在VTE预防中的核心职责包括哪些？答案：①风险评估：入院/术后24小时内完成Caprini评分，动态更新（如病情变化、手术/操作后）；②措施实施：正确使用机械预防装置（确保GCS尺寸合适、IPC压力达标），按医嘱准确给药（如LMWH皮下注射）；③监测与记录：观察下肢体征、出血倾向（如牙龈/穿刺点出血、黑便），记录药物不良反应；④健康宣教：指导患者早期活动（踝泵运动、术后24小时内床上活动）、避免长时间制动、戒烟控重；⑤紧急处理：发现疑似DVT/PE症状（如胸痛、呼吸困难）立即报告医生，配合抢救（如保持平卧位、吸氧、建立静脉通道）。5.简述VTE药物预防的常见不良反应及护理应对措施。答案：常见不良反应：①出血（皮肤瘀斑、牙龈出血、血尿/黑便）；②注射部位反应（疼痛、硬结、血肿）；③血小板减少（HIT，发生率＜1%）。护理措施：①用药前评估出血风险（如是否服用抗血小板药、有无消化道溃疡史）；②皮下注射LMWH时选择腹部（脐周2cm外），左右交替，避免按摩注射点；③监测凝血功能（如APTT、血小板计数），出现血小板＜100×10⁹/L时报告医生；④发现出血症状：轻度（瘀斑＜5cm）观察，中重度（如呕血、意识改变）立即停药，配合使用拮抗剂（如鱼精蛋白对抗UFH）。三、案例分析题（每题20分，共40分）案例1：患者张某，男，68岁，因“右股骨颈骨折”行人工髋关节置换术，术后第2天。既往史：高血压10年（规律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（口服二甲双胍）、无VTE病史。查体：体温36.8℃，心率78次/分，血压135/85mmHg，右下肢石膏固定，左下肢可自主活动。Caprini评分：年龄（1分）、大手术（2分）、石膏固定（1分）、恶性肿瘤（0分）、其他（0分），总分4分（高危）。问题：1.该患者VTE高危的主要风险因素有哪些？2.请为其制定针对性的预防护理措施（包括机械预防、药物预防及健康指导）。答案：1.主要风险因素：①年龄≥60岁（1分）；②大手术（人工髋关节置换术，持续时间＞30分钟，2分）；③下肢石膏固定（制动，1分）；④合并基础疾病（高血压、糖尿病可能损伤血管内皮）。2.预防护理措施：（1）机械预防：术后24小时内使用间歇性充气加压装置（IPC），双下肢（右下肢石膏固定仍可使用，避免压迫伤口），每日24小时持续使用（除皮肤检查外）；左下肢穿戴梯度压力弹力袜（GCS），选择L码（测量踝部、小腿、大腿周径后确定尺寸），确保踝部压力20-30mmHg，膝上型。（2）药物预防：术后12-24小时（伤口无活动性出血）开始皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd），注射部位选择腹部（脐周5cm外），左右交替，注射后按压3-5分钟，避免揉搓。监测血小板计数（术后第3天、第7天复查）及粪便潜血（每日观察大便颜色）。（3）健康指导：①活动指导：左下肢主动进行踝泵运动（背屈-跖屈，5秒/次，10次/组，3组/小时），右下肢被动活动（由护士/家属协助屈膝、伸髋，避免石膏移位）；术后48小时在医生评估后逐步坐起、床边站立（使用助行器）。②饮食指导：低盐低脂（每日盐＜5g）、高纤维（如燕麦、蔬菜），控制餐后血糖（＜10mmol/L），多饮水（每日1500-2000ml，无禁忌）。③禁忌行为：避免长时间屈膝（如坐矮凳）、交叉双腿，戒烟（患者若吸烟需强调）。④症状观察：告知患者若出现左/右下肢肿胀加重、疼痛、皮肤发红或呼吸困难、胸痛，立即呼叫护士。案例2：患者李某，女，52岁，因“肺癌术后化疗”入院，主诉“左小腿疼痛3天”。查体：左小腿肿胀（髌骨下10cm周径较右侧大3cm），皮肤温度升高（左37.5℃，右36.8℃），Homans征阳性。D-二聚体5.2μg/ml（正常＜0.5μg/ml），下肢静脉超声提示“左腘静脉血栓形成”。问题：1.该患者目前最可能的诊断是什么？需警惕的严重并发症是什么？2.作为责任护士，应立即采取哪些护理措施？答案：1.诊断：左下肢深静脉血栓形成（DVT）。需警惕的严重并发症：肺血栓栓塞症（PE），血栓脱落可导致PE，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血，甚至猝死。2.立即采取的护理措施：（1）制动与体位：嘱患者绝对卧床，左下肢抬高20-30°（高于心脏水平），禁止按摩、热敷或挤压患肢（防止血栓脱落）。（2）监测与立即报告医生，持续心电监护（监测心率、血氧饱和度），准备急查血气分析、肺动脉CTA（排除PE）。（3）抗凝治疗配合：遵医嘱启动抗凝（如低分子肝素负荷剂量，后过渡到华法林或NOACs），严格按时间给药，观察注射部位有无血肿，记录24小时出入量（评估肾功能，指导药物剂量）。（4）症状观察：每小时评估左下肢肿胀程度（重新测量腿围）、皮肤颜色（是否发绀）、足背动脉搏动（触诊或超声）及患者主诉（疼痛是否加重